舌系带手术知情同意书.doc

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1、口腔舌系带短缩矫正手术知情同意书口腔舌系带短缩矫正手术是口腔颌面外科的常见手术。在手术过程中，医生需要综合分析病员的身体状况，以利决定是否实行手术和手术时间。因此希望病员认真填写以下事项。在“有”上打“∨”。如果病员隐瞒病史，造成不良后果，由病员自行负全责。　　姓名________性别________年龄________职业_____________　　籍贯______________________住址_________________________　　2．有无药物及麻醉过敏史（有无）　　3．有无血液病（血友病。血小板减少性紫癜。

2、白血病。贫血等）（有无）　　4．有无心脏病等疾病（有无）　6．是否空腹（是否）　　7．是否急性炎症期（是否）　　在实行口腔舌系带短缩矫正手术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现麻醉并发症、晕厥、软组织损伤、手术后出血、手术后感染、皮下气肿等并发症。如出现上述并发症病员应积极主动配合医生进行治疗。治疗产生的费用将完全由病人自行承担。经治医生：_____________同意手术病员及病员家属：_______________年______月_____日_________________口腔科口腔舌系带短

3、缩矫正手术术后注意事项1．注意术后切口清洁卫生，定期使用消毒液清洁切口。2.注意术后局部麻醉效果未消退前不要咬舌体组织。3．24小时以内注意休息，少说话，不食过热、过硬食物。4．术后出现感染、疼痛可到医院复诊。5.术后______天可复诊拆线。6．口腔舌系带短缩矫正手术术后一个月可以开始进行语音纠正恢复训练。__________口腔科