近视调查问卷.doc

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1、近视调查问卷性别：您好！面对日益严峻的青少年视力问题，为了解青少年视力异常状况及其影响因素,从而制定有效的措施，保护青少年视力。我们希望通过本项目了解苏州市区青少年视力状况及近视的原因，以便有助于在未来的教育教学工作中能采取正确的方法帮助青少年避免近视以及矫正近视。为此，请仔细阅读各部分的填写要求，如实回答每一道题。为了保证问卷的完整性，请不要漏答。本问卷结果只用于研究，对个人资料我们将严格保密。谢谢您的合作与支持！1.你的年龄：A0~5岁B6~10岁C11~15岁2.你是否戴眼镜：A是B否3.你入学前近视吗：A近视B不近视4.你在教室的座位是：A前（1~2排）B中（3~4排）C后（5排以后

2、）5.你上课可以看清楚黑板上的字（排除座位因素）：A清楚B模糊6.你近视多少度：A100度以下B100度~300度C300度~500度D500以上E不近视7.你有定期到医院检查你的视力：A有B没有8.你有经常做过眼睛保健：A有B没有9.你会挑食吗？（如不吃胡萝卜、菠菜、青椒、豆制品等）A不挑食B严重挑食C中度挑食D轻度挑食10.你在家中经常吃水果吗？A总是B时常C偶尔D从未11.你写字的姿势是否正确？（正确姿势为：眼离书一尺，指离笔尖一寸，身离桌子一拳）A是B否12.你经常躺着看书吗？A经常B偶尔C从不13.是否经常在过暗或过亮的环境下看书、写字：A经常B偶尔C从不14.你看书或看电脑时，通

3、常多长时间休息一次：A半小时内B一小时内C2小时D不到眼睛疼的不行了就不休息15,你从哪里学到保护自己视力的方法：A学校中B家庭中C媒体报导(电视、计算机)16.你每天接触电子产品（电视、电脑、手机、电子词典等）大约多长时间：A2小时以下B2~4小时C4小时以上17你看电视是与电视保持的距离为多少米：A2米以内B2～3米C3米以上.18.你每天做多长时间家庭作业：A1~2小时B2~4小时C4小时以上19.你每周上几个辅导班：A1~2个B2~4个C4个以上20.你如何发现自己视力有问题：A学校检查的B自己看不清C家长发现21.你父母近视吗：A都不近视B爸爸近视C妈妈近视D爸妈都近视22.你是否

4、有注意用眼卫生（不能躺床上或乘车看书、光线适度、用眼时间和距离不能太长和太远）：A有B没有23.如果你已经近视近视后有对你造成什么困扰吗：A有B没有24.你对近视的危害（升学工作参军受限、生活不便、影响容貌、诱发多种眼部疾病）了解吗：A完全不了解B了解一些C非常了解25.你知道全国爱眼日是哪一天吗：A3月6日B6月6日C8月6日D不知道26.你是否会经常外出旅行或进行户外活动：A总是B时常C偶尔D从未27.你认为造成视力下降的主要原因有哪些：[多选题]A看书写字姿势不正确B长时间看电视或用电脑C长时间看书D先天性近视（遗传）E不注意用眼卫生F我有不同看法：28.你有什么好办法可以预防近视：[

5、多选题]A使用正确的看书写字姿势B有节制地看电视或用电脑C不要长时间看书D长时间用眼后做眼保健操E注意用眼卫生F发现视力下降以后及时治疗G我还有更好的办法：