农村留守儿童调查卷.doc

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1、农村留守儿童调查卷这是一份有关你们自己的问卷调查，你的意见相当宝贵，请就你的个人情况和感受如实填答。此问卷不记姓名，只用于全部资料的综合统计，不会给你和你家的家人带来麻烦，谢谢合作！ 答题说明:选择题在选定的题号上打“√”号，填空题将结果填在题后的（  ）内 班级：年龄：性别：第一部分   留守儿童生活状况   一、 家庭生活状况： 1、家庭年人均纯收入（         ）元 2、主要收入来源：A农业     B经商    C外出打工    D其他 二、监护人情况： 1、监护类别：（1）单亲监护：A母亲      B父亲 （2）隔代监护：A祖父母       B外祖父母  （3

2、）亲戚监护   （4）同辈监护   （5）其他寄养监护    （6）独立生活 2、监护人文化程度：A文盲     B粗识字   C小学      D初中   E高中以上 3、监护人主要责任：A照顾日常生活         B督促辅导学习        C负责人身安全     D进行思想品德教育     E其他 4、对被监护人的态度：A关爱    B没办法推托     C冷淡     D其他 三、被监护人生活环境： 1、现居住卫生状况：  A比父母在家时好    B与父母在家时一样    C比父母在家时差 2、生理卫生知识指导： A有         B无 3、帮监护人干家务情况：

3、 A常做      B偶然做一些      C不做   第二部分   留守儿童心理状况   一、  性格：A开朗   B内向    C任性    D暴躁     E柔弱    F其他 二、  情感沟通情况： 1、父亲的文化程度：A文盲          B小学       C初中       D高中以上 2、母亲的文化程度：A文盲          B小学       C初中       D高中以上 3、父亲在外务工时间：A 1年以内    B 1-3年      C 3-5年      D 5年以上 4、母亲在外务工时间：A 1年以内    B 1-3年      C 3-5年

4、      D 5年以上 5、父母一般多长时间回来一次?  A一到三个月    B三个月至半年   C半年至一年   D一年以上 6、和外出父母联系方式：  A电话       B书信         C不联系 7、通常父母隔多久和你联系一次?  A一周以内  B一周到一个月  C不固定   D不联系 8、你多长时间没有见到父母了？   A一个月         B近半年        C一年多        D两年以上 9、你希望父母多久和你联系一次 ?   A每天  B一周以内 C一周到一个月 D无所谓 10、是否想念外出打工的父母？A经常想念      B有时想念    C

5、 不想念 11、愿意父母出去打工吗？   A愿意          B 愿意，但希望常回家        C不愿意 12、你有心理话最想对谁说？ A父亲   B母亲    C临时监护人    D老师   E同学    F朋友 13、与临时监护人说心里话吗？ A常说         B有时说        C不愿说14、 愿意和老师说心里话吗？   A愿意          B 说一点       C不愿意 15、你最希望和谁住在一起？  A父母    B爷爷奶奶   C兄弟姐妹     D亲戚     E同学朋友  16、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？  A时常

6、有      B有时有        C没有 17、被别人欺负或被伤害的原因是：A父母不在，缺乏保护          B自己胆小怕事    C别人故意挑衅             D其他原因（          ）  18、你喜欢班集体吗？A喜欢        B比较喜欢       C不喜欢  19、你内心有压力吗？  A比较大     B一般           C没有 20、你喜欢交朋友吗？A喜欢        B一般           C不喜欢 21、你喜欢与哪种人交往？ A爱和同学交往     B与不良青少年交往      C不爱交往，孤僻 三、理想：你将来最想干什

7、么？（                                 ）   第三部分   留守儿童学习状况   一、学习成绩   : A 优   B良    C一般     D差 二、学习态度    1、你喜欢上学吗？ A喜欢    C一般    D不喜欢          2、不喜欢上学的原因是（                            ） 3、父母外出打工对你的学习有什么影响？ A起好作用        B没有影响         C 起坏作用 4、起坏作用