呼吸机辅助呼吸的管理与监护

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1、呼吸机辅助呼吸的管理与监护一、呼吸机的通气型态1.控制式:指机器供给的强制通气全部由机器内部来决定,病人的通气由机器来控制,不参与患者之启始或自发通气。2.辅助式:指机器供给的强制通气仍由患者的微弱负压来启始。3.控制-辅助式:指合并控制式与辅助式的通气型态。此时控制式的频率为一基本通气次数,此外,病人仍能带动灵敏度控制钮,以启始另外的强制通气。4.间歇强制通气(IMV):此通气型态仍合并控制式与患者的自发通气,在自发通气中患者所得之次数及容积均由患者自己决定,与控制式中的强制通气不同。这种方式经常使用于脱离呼吸机的过程中。5.

2、同步间歇强制通气(SIMV):此方式与IMV唯一不同之处在于强制通气部分可由患者来启始。在应用IMV中,患者可能于呼气中途又加以强制通气,而造成与机器对抗的缺点。6.压力支持式(PS):在自发通气的状态下,每次启始吸气后,即由呼吸机供给一流量以达设定的压力,直至患者所需的流量减少到一定程度后才停止吸气期。此通气形态的最大优点在于自发通气中的呼吸功。基亦为脱离呼吸机过程中的一种方法。7.持续正压式(CPAP):在自发通气的状态下,通气的过程均维持在设定的正压上下,压力的选择基本上与PEEP相同。患者在5~50cmH2O的气体压力中

3、呼吸,但换气机械力学不变。由于肺持续处于较大的膨胀容量的状态下,因而增加了FRC,并降低了肺不张的趋势。当CPAP小于10cmH2O时,呼气往往是被动的,但大于10cmH2O时,呼气有阻力,必须用腹肌协助呼吸。由于CPAP是在患者自主呼吸恢复是应用,而自主呼吸可以改善肺底的通气/血流比,可提高氧分压。1.呼气终末负压式(NEEP):指在呼气终末时,将气道内压力降至所设定的负压,理论上可促进静脉血回流。2.呼气迟滞式:指在呼气期予以阻力,使气体逐渐呼出,而与一般立即归回基础压力的方式不同。理论上可减少气体滞留肺内的问题。3.呼气终

4、末正压(PEEP):指在呼气末端,使气道内压力有维持在所设定的正压水平。可使不气道及肺泡保持膨胀,以预防和治疗肺不张。由于使某些膨胀起来的肺泡不再闭合而增加功能残气量(FRC),有利于气体交换而提高氧分压。因此,可调整改善氧供需平铺,改善心功能。正压的作用使肺泡开放,通气功能改善,肺顺应性增加,PEEP有利于肺表面活性物质的合成,从而改善肺功能。呼气末的正压可促进肺内水分吸收,减轻肺水肿,由于降低了肺循环阻力,右室后负荷的下降必然改善右心功能。术后出血、渗血时,可用小量PEEP,能起到压迫出血点止血的作用。有PEEP时,需适当提

5、高吸气压,以免因呼气压力增高、吸与呼压力差降低而使通气量减少,同时血压亦下降。最佳呼气终末压值应满足心输出量与肺顺应性最大,而死腔与潮气量比值最小。PEEP过大时,可使肺泡过度膨胀而破裂,导致气胸的发生,也可使肺泡死腔量增大,肺内分流量增加,通气/血流比值失调。PEEP可使回心血量减少,心输出量降低,血压下降,中心静脉和肺毛细血管压升高。由于PEEP的作用,可用于呼吸窘迫综合征、肺水肿、肺不张、术后出血等患者。一般应用5~15cmH2O.一、呼吸机的类型1.定量型:吸气时,输送给病人预定好的一定气量。当达到该气量后吸气停止,转为

6、呼气。应用定量型呼吸机,应特别注意压力变化,因为不论是呼吸机的问题,还是病人方面的问题,都会在压力表上得到反映。定量是指每次吸气时,呼吸机送出的气量比较稳定,在漏气时患者得到的潮气量将减少,压力下降,但可通过加大进气量来加以补偿。在肺顺应性减少,气道阻力增大时,压力将增高,潮气量则随呼吸机机械死腔、可压缩容积和肺病变程度的不同而有不同程度的下降。呼吸机如用橡皮螺纹管,在通气压力增高时,压缩容积也会随之增大。若用较坚硬的塑料管,影响可较小,但由于湿化瓶的影响,呼吸阻力改变时通气量也不会完全相同,婴幼儿潮气量小,影响尤其明显。1.定

7、压型:呼吸机输送气体到肺内,当压力达到预定数值后,送气即停止。应用此类呼吸机,潮气量与预定压力值、肺病变情况、吸气流速及吸气时间有关。若严重漏气,则吸气相不断送气,以至吸气时间延长,达不到预定压力值,吸气不能转换为呼气,使呼吸机无法正常工作。在肺顺应性降低或气道阻力增大时,由于到达预压力时间较快,送气时间缩短,潮气量将减少,气体分布比较均匀,潮气量将较大。由于呼吸机的压力是预先设定的,受肺顺应性和气道阻力的影响,所以必须结合临床了解某压力条件下潮气量的数值,方能判断对于呼吸机的使用是否恰当。2.定时型:此型呼吸机在结构和性能上兼

8、有定压型和定量型的某些特点,主要适用于小儿或新生儿。通常呼吸机均有一持续流量,而在设定时段关闭呼气端,以导气流入患者肺内。患者所得之容积,则由呼吸机压力范围与患者肺顺应性及阻力来决定。3.高频率呼吸:(1)高频正压呼吸(HFPPV):指呼吸机提供的频率为60~1

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