解读2008ESC急性肺栓塞诊断治疗指南——危险分层及诊断策略.pdf

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1、山东医药2009年第49卷第尘期·述评·解读2008ESC急性肺栓塞诊断治疗指南一危险分层及诊断策略柳志红。罗勤(中国医学科学院北京协和医学院阜外心血管病医院，北京100037)[关键词]肺栓塞；溶栓；超声心动图；肺动脉造影[中图分类号]R563．5[文献标识码]A[文章编号]1002-266X(2009)04-0001-032008年欧洲心脏病协会(ESC)颁布了新的急性肺栓塞室运动减弱者命名为次大面积PE。由于“大面积”、“次大(PE)诊治指南，该指南与ESC2000年指南相比，主要在危面积”、“非大面积”PE术语在临床实践中仍易使人与血栓险分层、诊

2、断方法、预后评估以及治疗等方面进行了更新。的形状、分布及解剖学负荷联想在一起，引起混淆，因此，本文主要针对新指南中PE危险分层及诊断策略进行解读。2008新指南强调PE的严重程度应依据PE相关的早期死亡1PE的严重程度及危险分层风险进行个体化评估。建议以高危、中危、低危替代以往“大以往通常将肺灌注显像显示50％以上的肺无灌注或栓面积”、“次大面积”、“非大面积”PE术语。新术语的采用不塞≥2个肺叶动脉者，称为大面积PE。但临床上我们经常仅反映了PE研究的最新进展，也更符合临床医疗的实际。能看到，既往无基础心肺疾病的PE患者，特别是年轻人，即与PE早期死亡

3、(即住院或30d病死率)相关的危险指使肺灌注显像显示50％以上的肺无灌注或栓塞≥2个肺叶标包括：临床指标(休克或低血压)、右心功能不全指标(超动脉，患者并无休克或低血压的表现；而既往有严重基础心声心动图示右室扩大、运动减弱或压力负荷过重；螺旋CT肺疾病的患者，即使较小的栓塞，堵塞2—3个肺段动脉，也示右室扩大；BNP或NT．proBNP升高；右心导管检查右心压会引起较严重的病理生理效应。因此，PE发生后所产生的力增高)及心肌损伤标记物(心脏肌钙蛋白T或I阳性)。根影响及后果不但取决于栓子的大小与肺动脉堵塞的程度、范据危险指标存在情况，将PE患者进行危险分

4、层，在床旁快围，也取决于栓塞速度、基础心肺功能状态、肺血管内皮的纤速区分高危及非高危PE患者(表I)。这种危险分层也用于溶活性，被激活的血小板所释放的具有血管活性和致支气疑诊PE的患者。危险分层将有助于针对不同的患者选择管痉挛的激素样物质的情况以及患者的年龄及全身健康状最佳的诊断措施及治疗方案。高危PE属威胁生命的急症况等。因此，2000年ESC公布的急性PE诊断治疗指南中首(短期病死率>15％)，需要快速准确的诊断和有效治疗。次以血流动力学状态将PE分为大面积和非大面积。将伴非高危PE根据有无右心室功能不全和心肌损伤进一步分有休克或低血压(收缩压<90

5、mmHg，或收缩压下降≥4o为中危和低危PE(短期PE相关病死率<1％)。mmHg持续15rain以上；除外新发生的心律失常、低血容量表1根据预期的PE相关早期病死率进行危险分层或败血症所致上述情况)的PE定义为大面积PE，若不属于上述情况则诊断为非大面积PE。非大面积PE中存在右心[作者简介]柳志红，女，协和医科大学临床医学博士，教授、主任医师、博士研究生导师。阜外心血管病医院心内科肺血管病诊治中心副主任、肺血管病专业病房主任。现任中华医学会心血管病学会肺血管病学组委员、中华医学会心血管病学会专科会员、中国医学科学院阜外心血管病医院心血管病研究所学术委

6、员会委员、项目及成果评审委员会内科专业组成员、心内科管委会委员、国家自然基金评审专家、国家教育部留学回国人员科研启动基金评审专家、863计划专家库专注：只要存在休克或低血压，不必证实右室功能不全或心肌损家、卫生部专科医师培训基地评审专家、首都医学发展基金项目评审伤的存在，即可将患者归为PE相关的早期死亡高风险一类专家库专家、北京市劳动能力鉴定委员会医疗卫生专家库成员、北京2PE的诊断策略市医学会医疗事故技术鉴定专家库成员、《山东医药》编委、《中国医高危、非高危PE患者诊断策略不同，因此，患者就诊时药导报》专家委员会委员、《中国循环杂志》及《中华高血压杂志

7、》等特必须加以鉴别。肺动脉造影一直被作为标准诊断方法，但有邀审稿人等职。E-mail：Liuzhihong_fw@263．net创、费用高，而且有时难以开展，因此，目前诊断主要依靠无1山东医药2009年第49卷第4期创性影像学方法，综合利用血浆D一二聚体测定，下肢CUS，肺通气／灌注显像，增强cT，结合临床PE可能性进行综合评定。2006年的一项调查对急诊怀疑PE的患者随访3个月，发现未遵循指南建议的诊断策略进行相关检查而停用抗凝评估PE的临床可能性剂的患者，、及猝死的发生明显增加。因此，指南建议对于可疑PE患者，不同的医疗机构在遵循以循证医学为基础l临

8、床低，中可能性临床高可能性的诊断策略的同时，应结合自身条件，合理变更、选择诊断方