入院记录、首程、病程王美莲

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1、永丰县妇幼保健院病历记录病案号：507入院记录姓名：王美莲性别：女年龄：37岁民族：汉婚姻：无职业：职员出生地：江西永丰住址：永丰县恩江镇工作单位：永丰县汽车站病史陈述者：本人入院日期：2011-6-28记录日期：2011-6-28主诉：突发右下腹疼痛18小时。现病史：患者平素体健，末次月经2011年6月5日，患者于昨晚22时左右突发性右下腹疼痛，未予任何处理。今日腹痛加剧伴有肛门坠胀感于13时左右到我院内科检查并予抗炎治疗，B超示子宫右后方混合不均回声光团，盆腔积液。予抗炎治疗后不见好转，腹痛持续，请妇产科医师会诊，后穹窿穿出不凝血2毫升，尿HCG阴性，

2、考虑黄体破裂伴腹腔出血可能，盆腔包块。门诊拟“黄体破裂伴腹腔出血”收住院。近期患者精神软，睡眠饮食可，大小便正常，体重无明显变化。既往史：平时一般健康情况佳。否认肝炎、肺结核等传染病史。否认有过食物、花粉、药物等物质过敏史。否认有糖尿病、高血压等慢性疾病史。无重大外伤、手术史。无食物、药物等物质中毒史。无输血史。计划免疫接种不详。个人史：出生于原籍，无外地长居史。否认有过疫区居留史及疫水、疫源接触史。家庭和睦，无精神刺激史。无不洁性生活史。生长发育史正常。否认有毒物质长期接触史。月经婚育史：15（5-6/30），未次月经：2011年6月5日，量中，色暗红，

3、无血块，无痛经。白带量稍增多，白带色淡黄，质稀，有时有气味。患者23岁结婚，爱人体健，夫妻关系和睦。24岁初产，足月产1次，早产0次，引产0次，流产4次，现育有子1个。家族史：父母健在，否认有遗传性或具有遗传倾向性疾病史。8永丰县妇幼保健院病历记录姓名王美莲科别妇产科病室三年龄37岁床位8住院号507体格检查体温37℃脉搏84次/分呼吸20次/分血压90/60mmHg体重45kg发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，无特殊面容，步入病房，查体合作。全身皮肤、粘膜轻无脱水征，皮肤弹性好，无黄染、发绀、浮肿、皮疹。浅表淋巴结未及肿大、无压痛。头颅大小正常，五

4、官端正，双眼睑无下垂，眼睑无浮肿，结膜不充血，巩膜不黄，双侧瞳孔等大等圆，对光反射敏感。双耳廓外形正常，外耳道未见分泌物。鼻形如常，无鼻翼煽动，鼻道无阻塞、无分泌物，鼻中隔居中。唇红，唇周不发绀，口腔粘膜红润，无白色附着物，咽不充血，双侧扁桃体不肿大。颈软，颈静脉不恕张，气管居中，甲状腺未及肿大。胸廓无畸形，双侧乳不肿大对称，未及任何包块，双侧呼吸运动对等，语颤对称，不增强或减弱，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心前区无隆起，无抬举性心尖搏动，心尖搏动位第五肋间左锁骨中线内0.5厘米处，无弥散，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及任何杂音及心

5、音分裂。腹部无异常隆起，未见腹壁静脉怒张，未见明显疤痕，肠鸣音正常，5次/分，未闻及气过水音。腹肌软，有压痛无反跳痛，肝、脾肋下未扪及，腹未触及明显包块，肝区无叩击痛，腹未叩及移动性浊音。肾区未见包块，双肾区无叩压痛，双输尿管区无压痛，膀胱不充盈，无按压不适。肛门外生殖器未及异常，脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：外阴：发育正常，已婚已产式；阴道:畅，软，分泌物量中等，白带色淡黄，质稀，有时有气味；宫颈：常大，Ⅱ度糜烂，质中、举痛;宫体：前位，常大，质中，活动可，有压痛；附件：右侧附件触及蘘性包块，边界尚清，包膜完整，质软，活动度尚好

6、，有压痛，左侧附件未及明显异常。辅助检查：B超示子宫右后方混合不均回声光团，盆腔积液。后穹窿穿出不凝血2毫升，尿HCG阴性。8永丰县妇幼保健院病历记录姓名王美莲科别妇产科病室三年龄37岁床位8住院号507血常规示：WBC12.9×109RBC:3.17×109Hb：94g/LN:90.3%L:6.7%出院诊断：入院诊断：1、右侧卵巢黄体破裂1、黄体破裂伴腹腔出血？2、.盆腔炎2、盆腔包块性质待查3、.轻度贫血3、盆腔炎医师鉴名：朱五香4、.轻度贫血记录日期：2011-7-2医师签名：朱五香记录日期：2011-6-288永丰县妇幼保健院病历记录姓名王美莲科别

7、妇产科病室三年龄37岁床位8住院号507病程记录2011-6-2816：00患者王美莲，女，37岁，汉族，已婚，因突发右下腹疼痛18小时于2011年6月28日16:00入院。一、病例特点1、患者王美莲，女，37岁，已婚。2、患者平素体健，末次月经2011年6月5日，患者于昨晚22时左右突发性右下腹疼痛，未予任何处理。今日腹痛加剧伴有肛门坠胀感于13时左右到我院内科检查并予抗炎治疗，B超示子宫右后方混合不均回声光团，盆腔积液。予抗炎治疗后不见好转，腹痛持续，请妇产科医师会诊，后穹窿穿出不凝血2毫升，尿HCG阴性，考虑黄体破裂伴腹腔出血可能，盆腔包块。门诊拟“

8、黄体破裂伴腹腔出血”收住院。近期患者精神软，睡眠饮食可，大小便正常