肝内胆管结石、胆管炎护理案例

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1、肝内胆管结石、胆管炎护理案例一、患者病情床号:32床姓名:XXX性别:女年龄:30岁籍贯:连云港市入院日期:2012-05-29入院医疗诊断:肝内胆管结石、胆管炎主诉:反复上腹痛伴发热10年现病史:患者10年前开始反复无明显诱因出现上腹隐痛不适,呈间断性,有时伴有右侧腰背部疼痛,无明显恶心、呕吐,严重时有畏寒、发热,体温最高时达39.5℃,无黄疸,无腹泻,无黑便、血便,多次于当地医院抗炎对症处理(具体用药不详)后好转,1月前又发腹痛,至赣榆县医院就诊查彩超及CT提示:肝内胆管结石、胆总管扩张,现为求进一步治疗,今来我院救治,门

2、诊拟“肝内胆管结石、胆管炎、胆总管结石?”收入院。入院后予完善相关检查及准备择期手术治疗。于2012-6-0113:00在全麻下行左半肝切除+胆囊切除+胆道镜探查+T管引流术。于16:50安返病房,神志清,胃肠减压畅,抽出草绿色液,腹管在位,引出淡血性液体,腹腔双套管固定好,冲洗畅,引出淡血性液,T管固定好,引出胆汁样液,尿管在位,引出黄色尿液,镇痛泵持续泵入,回室后予抗炎补液治疗。今日系术后10日,腹管两根在位,引出少量淡血性液,T管在位,引出胆汁样液,切口敷料包扎好,外观干燥,在院继续接受相关治疗。既往史:既往身体状况一般

3、,否认“高血压、糖尿病”慢性病史,否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史,否认手术外伤史,否认输血史,否认药物及食物过敏史,预防接种史不详。家庭遗传史:否认家族性遗传性疾病史。日常生活规律及自理程度:1.饮食状况:手术前饮食规律,以米面为主,一日三餐,饮食清淡为主,现予低脂流质。2.休息与睡眠状况:手术前睡眠每天7-8小时,现在5-6小时。3.排泄情况:大便每1-2天/次,尿量:2000ml/日,术后目前小便自解,大便2-3日/次。4.日常活动与自理情况:平时生活有规律,生活自理,现生活部分自理。5.嗜好:无烟酒嗜好。心理社会资料

4、:患者及家属积极配合治疗,有心理准备,经济较好,无经济负担,无明显焦虑、恐惧,情绪稳定,患者育有1子1女,现由丈夫照顾。二、身体评估:T:36.8℃,P:76次/分,R:17次/分,Bp:110/70mmHg,身高:154cm,体重:55kg神志清醒,精神好,发育正常,营养中等,步入病房,自主体位,检查合作,回答切题,全身皮肤及粘膜无黄染及水肿,全身浅表淋巴结未触及肿大,头颅无畸形,五官端正,眼睑无水肿,巩膜无黄染,双瞳孔等大等圆,直径2mm,光感敏,耳鼻无异常,口唇无紫绀,伸舌居中,咽无充血,双侧扁桃体无肿大,颈软,不抵抗,

5、气管居中,甲状腺不肿大,颈静脉无怒张,两肺呼吸音清,腹平坦,全腹软,右上腹及剑突下有轻压痛,无反跳痛,墨菲征阴性,肝区叩击痛可疑阳性,肠鸣音正常,双下肢无水肿。三、实验室及其他诊断性检查结果05-29血常规:白细胞15.4ⅹ109/L,红细胞3.79ⅹ1012/L,血红蛋白111g/L,血小板185ⅹ109/L凝血功能示:D-2聚体3.2mg/L,凝血酶原时间:17.5秒,纤维蛋白原5.0898/L肝肾功能、电解质:总蛋白59.4g/L,白蛋白27.1g/L,血钠130.5mmol/L,血钙1.90mmol/L,磷0.48mm

6、ol/L,肌酐40.3umol/L,尿素2.10mmol/L,心电图示:窦性心率05-30核磁:左侧肝内胆管结石伴胆管扩张05-31CT:肝左叶肝内胆管结石伴肝内胆管扩张、胆管炎四、目前主要治疗方案:(如饮食,静脉用药,口服,皮下注射,肌肉注射药物,雾化治疗等)进食清淡易消化的流质;腹管两根在位,引出少量淡血性液,T管在位,引出胆汁样液;头孢西丁、奥硝挫抗炎治疗,恒迈、门冬氨酸保肝治疗,奥西康保胃治疗。五、主要护理问题:(一)术前:1.焦虑:与要做手术、担心预后有关2.知识缺乏:缺乏疾病相关知识(二)术后1.疼痛:与手术切口、

7、腹腔置管有关2.体液不足:禁食、引流有关3.营养失调:与禁食、胃肠减压有关4.引流管引流失效可能:与引流管扭曲、受压和堵塞有关5.有皮肤完整性受损的危险:局部皮肤长期受压有关6.知识缺乏:与不具备疾病知识有关7.潜在并发症:出血、胆瘘及感染等六、主要护理措施:(一)术前1.做好患者及家属的心理护理,简单告知病情及术前准备的目的及相关注意事项,取得理解合作。2.根据病情协助取舒适体位以缓解疼痛。3.密切观察生命体征,腹痛、腹胀情况,发现异常及时汇报。4.遵医嘱积极做好术前准备。(三)术后:1.全麻术后生命体征平稳,术后第二日取低

8、半卧位,氧气吸入,提高氧的供给。保护肝功能。2.术后禁食水,待肠蠕动恢复后,胃管拔除以后,遵医嘱进流质,逐步过渡到半流质,普食。3.遵医嘱准确用药,及时予抗炎、保肝、保胃、营养补液治疗,观察尿量及生命体征情况,观察腹胀、腹痛、排气情况,有异常及时汇报医生处理,应用镇痛泵止痛。

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