天来奖学金天来艺术奖学金 申请表格.doc

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1、天來獎學金/天來藝術獎學金申請表格民國106學年度上學期民國106年10月27日截止收件申請種類:□天來獎學金□天來藝術獎學金基本資料中文姓名生日民國年/月/日身分證號Email連絡電話手機通訊地址:□□□郵局帳號郵局/分局(限申請人本人帳戶)成績資料學校科系年級學號□□查該生本學期未享學雜費全免待遇，未獲領其它獎助學金，特此證明。校方蓋章:前一學期平均學業成績:分歷學期平均學業成績:分前一學期操行成績:分□首次申請□第次申請查該生本學期領有學雜費補助/獎學金:藝術獎學金申請人請加填本格獲獎藝術競賽名稱:獲獎名次:申請藝術獎學金請提供:□競賽說明，請簡附比賽報名簡章、列印比賽網頁、或其他說明文

2、件。□成績證明。成績證明可影印獎狀、活動官網成績公布列印等證明。□得獎作品複本。作品副本可以光碟、輸出等型式提供。家庭概況家庭住址(戶籍地):□自有□租賃家庭年收入:家庭經濟來源:□父□母□其他□住家裡□在外租屋月租金元□住校每月元□其它家庭成員概況(請詳填一起居住的家庭成員):稱謂姓名年齡教育程度婚姻狀況健康服務機關職稱父母附件以下為應繳資料，請確實提供:□家庭綜合所得稅清單正本□歷年成績單□家庭財產清單正本□1000字以內中文自傳□現戶全戶戶籍謄本本人所提供各項資料屬實，查證後若有不實，等同放棄申請。申請人簽章:身份證影本(正面)黏貼處(反面)黏貼處學生證影本加蓋註冊章(正面)黏貼處(反面

3、)黏貼處郵局存摺封面影本黏貼處推薦函(亦可以附件方式提供)推薦人姓名/服務機關/職務:聯絡方式:與申請人關條:推薦人意見:推薦人簽名蓋章:究申請書及檢附文件，概不退遷，敬請申請人自行備份。