角膜塑形术责任书

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1、角膜塑形术责任书尊敬的用户，通过检测已确定您符合实施角膜塑形术的条件，我们拟将检测结果传输美国（E&E），进行设计、订制镜片。为使您进一步了解角膜塑形术的细节情况和各方责任，请您仔细阅读以下内容。基本概念：由眼科医师或眼视光师运用全面的仪器设备对配戴眼进行检查和测量，首先确定配戴眼是否适宜接受角膜塑形术，然后将测得配戴眼的各种参数资料输送到美国，借助电脑分析计算确定设计方案，采用符合眼睛生理的高透氧材料（透氧系数DK值达到90%以上）和精密工艺制作成特定的镜片，配戴在角膜上，按预期的方式逐步改变配戴眼角膜形态，从而达到矫正近视的目的。适应症和禁忌症：适应症1、年龄：理想适应范围为6岁—40岁

2、，最佳矫正年龄段是青少年。2、近视：理想适应范围为-1.50D～-6.00D。3、近视散光：理想适应范围为散光度≤1/2近视度，其中逆律散光（轴位90度±30度）≤-1.50D。4、屈光参差（或单眼近视）：两眼近视程度相差≥2.50D。禁忌症1.眼部禁忌症：包括严重的干眼症；慢性泪囊炎；眼睑闭合不全；麻痹性斜视；眼球震颤；严重的慢性角膜结膜炎；圆锥角膜；慢性色素膜炎；弱视；晶状体混浊及慢性青光眼等。2.全身禁忌症：包括严重的急、慢性副鼻窦炎；严重的糖尿病；正在使用对角膜塑形有影响的药物；严重的类风湿性关节炎等胶原性疾病及精神病患者等。操作程序：1、初步检查：眼科医师或眼视光师通过一系列仪器对

3、配戴眼进行初步检查后，确定除近视外，无其他影响戴镜的眼部疾病方可进入角膜塑形术以下的验配程序。2、咨询谈话：当用户自愿选择接受采用角膜塑形术进行近视矫正时，须仔细向本院专业人员咨询了解整个矫正过程及注意事项，仔细阅读和签署《角膜塑形术责任书》，并办理交费手续。3、专项检查：通过角膜曲率计、角膜地形图仪、自动验光机、非接触式自动眼压计，A型超声波、综合验光仪、裂隙灯显微镜、眼底镜等专项检查采集临床参数作为订制加工镜片的依据。4、配前预测：根据对配戴眼检测所得到的技术参数（主要有眼屈光测定值、角膜曲率半径、角膜偏心度，散光及其类型、角膜地形图形态、眼球后前径轴长、角膜厚度和眼压等）预测最低矫正指

4、标。5、订制镜片：经专项检查确定为配戴符合适应范围，即将检测参数传输美国，经电脑处理加工订制适合于配戴眼形态的角膜塑形镜。6、品质控制：镜片自美国寄来以后，本院首先核对镜片的姓名编号准确无误，然后采用各种分析仪器检测镜片质量（包括：镜片曲率、直径、焦度、光洁度等项参数指标）后，方交由用户签收。1、跟踪评估：在矫正期内必须进行定期观察评估。（1）内容：依从性检验；裸眼视力；角膜结膜体征；角膜地形图；眼压；角膜曲率和屈光状态变化等。（2）时间：首戴日、配戴后第1天上午、第1周、第2周、第1月、第2月、第3月。特殊情况遵照验配师的规定。2、指导配戴：专业人员指导配戴者学习如何摘戴镜片以及配戴后的注

5、意事项和镜片的护理保养方法。在确认配戴者掌握配戴要领后，方可让配戴者将镜片带回家自行配戴使用。3、初戴症状：配戴初期出现轻微的眼刺激症状，一过性的结膜充血或轻微的视物叠影均为正常现象随着矫正期的延续会自然消失。10、矫正期：矫正期通常为3个月，以正式戴镜之日起计算，矫正期结束后以综合验光仪的测定结果评价矫正效果，一般情况在矫正期内应该达到预测矫正的程度，但由于个体差异，个别情况需要适当延长数周。11、维持期：近视成功地获得矫正后，仍需按验配师的规定进行维持期戴镜，对于大多数青少年来说不但延续了矫正效果，而且可在一定程度上起到延缓近视加深的作用，但仍须注意用眼卫生。各方责任验配机构责任1、本院

6、承诺所配出的角膜塑形镜均产自美国，通过国家药品监督管理局注册登记，按照配戴镜设计，通过检验为合格品。2、自用户交付镜片款之日起，我院须在20天之内（含20天）通知矫正者前来取镜3、本院收取用户的综合评估服务费，有义务完成近视矫正过程中的配戴眼的数据采集分析，镜片订制，戴镜后的跟踪评估，镜片检测护理及为改善效果进行参数调整、重新订制镜片等项工作。4、我院的专业人员必须保证以高度责任心尽力控制并降低配戴眼的近视程度，由于个体差异及其它多种因素的影响，如出现轻度矫正不足，敬请配戴者予以谅解。5、配戴者按规定戴镜90天，其近视度数未达到我院预估的降低程度者，有权提出退款决定，需要退回完整无损的镜片，

7、方可退款，本责任书自动终止。6、以上我院需办理相关退款手续后，在7个工作日退还配戴者。配戴者责任1、配戴者须付清实施角膜塑形术的各项费用。2、《角膜塑形术责任书》签订后，用户若改变主意，要求终止矫正，全部损失由用户承担。3、矫正期内用户不按医嘱定时间复查，作违约处理，本责任书自动终止，用户自行承担后果。（特殊情况应事先电话联系，取得我院技术人员同意）。4、戴镜期间偶然会发生眼睛充血、或镜片偏位等异常现象，一旦