泉州市城镇工基本医疗保险、生育保险人员增减变动申报表.doc

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1、泉州市城镇职工基本医疗保险、生育保险人员增减变动申报表申报单位（盖章）：单位保险号：单位经办人：联系手机：申报前在职人员：人；增加人；减少人；申报后在职人员人。申报前退休人员：人；增加人；减少人；申报后退休人员人。序号姓名身份证号码（社会保障卡号）变动原因开始增减月份缴费基数用工性质备注1□机关事业在编人员□机关事业编外人员□企业职工2□机关事业在编人员□机关事业编外人员□企业职工3□机关事业在编人员□机关事业编外人员□企业职工4□机关事业在编人员□机关事业编外人员□企业职工5□机关事业在编人员□机关事业编外人员□企业职工6□机关事业在编人员□机关事业编外人员□企业职工7□

2、机关事业在编人员□机关事业编外人员□企业职工8□机关事业在编人员□机关事业编外人员□企业职工9□机关事业在编人员□机关事业编外人员□企业职工10□机关事业在编人员□机关事业编外人员□企业职工医保经办机构（盖章）经办人：办理日期：年月日说明：1、“变动原因”栏填写“新增、调入、调出、辞退、开除、退休、死亡”等内容。其中，申报“退休”业务，需附有所申报退休人员的个人身份证、档案、退休审批手续，相关复印件需加盖与原件相符印章。调入人员中断超过3个月不补缴的，由参保单位与参保人员确认后，在备注中标注“不补缴”，告知其待遇为重新参保开始24个月内，由统筹基金支付的待遇最高支付限额为正

3、常参保人员的50%。2、“用工性质”栏填写需认真核准和勾选所申报人员的信息。3、本表一式两份。申报业务同时涵盖城镇职工医保和生育保险，需准确填报相关数字，并于每月20日前报送。办理后申报单位、经办机构各一份。