建立居民健康档案的意义内容和要求.doc

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1、建立居民健康档案的意义内容和要求　　居民健康档案是记录有关居民健康信息的系统化文件，是社区卫生服务工作中收集、记录社区居民健康信息的重要工具；是社区顺利开展各项卫生保健工作，满足社区居民的预防、医疗、保健、康复、健康教育、生育指导等“六位一体"的卫生服务需求及提供经济、有效、综合、连续的基层卫生服务的重要保证。通过建立个人、家庭和社区健康档案，能够了解和掌握社区居民的健康状况和疾病构成，了解社区居民主要健康问题和卫生问题的流行病学特征，为筛选高危人群，开展疾病管理，采取针对性预防措施奠定基础。社区卫生服务机构需要建立完善的社区居民健康

2、档案，并严格管理和有效利用，有针对性地开展系统的社区卫生服务。（一）个人健康档案内容：主要包括：1、病人个人的基本资料。①人口学资料：如年龄、性别、教育程度、职业、婚姻、种族、社会经济状况、身份证号码等。②生活行为习惯：如吸烟、饮酒、包含习惯、运动、就医行为等。③健康状况3.1健康问题目录（既往史和现病史）3.2家族史3.3血型：3.4过敏史3.5暴露史3.6遗传病史3.7有无残疾2、健康问题目录。是健康档案的主要内容，所记录的内容系过去曾经影响，现在正在影响或将来还会影响个体健康的问题，可以是明确的或不明确的诊断、无法解释的症状、体

3、征或实验室检查结果，也可以是社会、经济、心理、行为问题（如失业、丧偶、偏离行为等）。健康问题分主要问题和暂时性问题。如果时间不允许，可只列出主要健康问题目录，而把暂时性问题记录放在日常医疗记录中，并要求医生定期进行小结。3、体格检查是运用格式化的健康检查表，针对个体不同年龄、性别、和健康危险因素而设计的早期发现、早期诊断健康检查项目。主要由个体机会性就诊或医生家访时制订。4暂时性健康问题记录5健康体检信息6住院信息摘要（二）家庭健康档案的内容：包括家庭的基本资料、家系图、家庭评估资料、家庭主要问题目录、问题描述和家庭各成员的个人健康档

4、案（其形式与内容同个人健康档案）。注意事项：1居民健康档案作为医学信息资料，应按照医学科学的通用规范进行记录。各种图表制作、文字描述、计量单位使用都要符合有关规定，做到准确无误，符合标准。实际工作中经常使用的健康问题的名称，要符合疾病分类的标准，健康问题的描述符合医学规范2用钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写3字迹要清楚,书写要工整4数字或代码一律用阿拉伯字书写。数字和编码不要填出格外，如果数字填错,用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改5在各种记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“□”

5、内填写与相应答案选项编号对应的数字如性别为男者，应在性别栏“□”内填写与“1男”对应的数字1对于选择备选答案中“其他”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“□”内填写与“其他”选项编号对应的数字如既往疾病史为腰椎间盘突出症，则在该项目中应选择“其它”，既要在“其它”选项后写明“腰椎间盘突出症”，同时在项目栏“□”内填写数字10没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写6注意对居民提供的相关隐私信息的保护