常见护理诊断及措施.doc

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1、P1疼痛相关因素：1、遵医嘱给予镇痛处理。2、向病人解释引起疼痛的原因，指导病人避免疼痛的诱发因素。3、密切观察有无心律失常、病人面色、心率、呼吸及血压变化，并记录。4、指导病人采用放松技术，如深呼吸、全身肌肉放松。缺氧。P2焦虑相关因素：1、耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，使能积极配合治疗和得到充分休息。2、提供安全和舒适的环境，促进病人对治疗护理的信赖.3、指导病人作缓慢深呼吸。4、创造轻松和谐的气氛，保持良好心镜。P3自理缺陷相关因素：⑴疼痛不适。⑵活动无耐力。⑶医疗受限。1、急性期卧床

2、期间协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理。2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方。3、将呼叫器放在病人手边，听到铃响立即给予答复。P4气体交换受损相关因素：⑴肺循环瘀血。⑵肺部感染。⑶不能有效排痰与咳嗽。1、协助病人取有利于呼吸的卧位，如高枕卧位、半坐卧位、端坐卧位。2、为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。3、根据病人缺氧程度予（适当）氧气吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧3-4L/min，严重缺氧及肺水肿4-6L/min。肺水肿病人用20%-30%酒精湿化氧气

3、吸入。4、协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅。5、教会病人正确咳嗽与排痰方法：尽量坐直，缓慢地深呼吸。屏气3-5s，用力地将痰咳出来，连续2次短而有力地咳嗽。6、病情允许时，鼓励病人下床活动，以增加肺活量。7、向病人/家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、避免潮湿、戒烟等。P5潜在并发症--心律失常相关因素：⑴心肌缺血、缺氧。⑵电解质失衡。1、给予心电监护，监测病人心律、心率、血压、脉搏、呼吸及心电图改变，并做好记录。2、嘱病人尽量避免诱发心律失常的因素，如情绪激动、烟酒、浓茶、咖啡等。

4、3、向病人说明心律失常的临床表现及感受，若出现心悸、胸闷、胸痛、心前区不适等症状，应及时告诉医护人员。4、遵医嘱应用抗心律失常药物，并观察药物疗效及副作用。5、备好各种抢救药物和仪器如除颤起搏器，抗心律失常药及复苏药。P6营养失调：低于机体需要量相关因素：⑴意识障碍，不能进食。⑵高热，致代谢增加。(3)伤后机体修复，需要量增加1、评估病人的营养状况，教会病人或家属有关营养知识。2、根据病情设计合理的膳食结构，向病人或家属推荐食物营养成分表和热量要求。3、尽量选择适合病人口味的食物，鼓励病人少食多餐。4

5、、意识障碍病人，伤后24小时鼻饲流质饮食。5、对长期卧床病人及可能带鼻饲出院的病人，教会家属鼻饲流质的喂养方法及注意事项。6、监测病人体重，每周1次。7、遵医嘱检查血红蛋白、白蛋白、血清钙，并追查检查结果，以指导治疗。P7体温升高相关因素：⑴感染。⑵中枢体温调节失常。⑶继发感染。1、监测病人体温，每1-4小时1次。2、体温>38℃以上，即采取降温措施。⑴体温38-39℃时，予以温水擦浴。⑵体温>39℃时，以30%-50%酒精200-300mL擦浴，置冰袋于大血管处，头部置冰帽。⑶夏季可用电扇、空调降低

6、环境温度，必要时撤除棉被。⑷降温毯持续降温。⑸物理加药物降温：冰盐水200mL+APC0.42保留灌肠或灌胃。3、降温30分钟后复测体温并记录。4、降温过程中应注意：⑴醇浴时禁擦前胸、后颈及腹部，以免反射性心跳减慢；酒精过敏者，不可醇浴。⑵醇浴时头部置冰袋，足部置热水袋。⑶热水袋，冰袋应以双层棉布或双层布套包裹，每半小时更换1次部位，防止烫伤、冻伤。⑷随时更换汗湿的衣被，保持床单干燥，防止病人受凉。6、鼓励病人多饮水，进食清淡、易消化、高热量饮食，以补充机体消耗的热量和水分。7、加强口腔护理，及时翻身

7、。