蒋震海外研生奖学金申请表.doc

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1、2011-12蒋震海外研究生奖学金申请表申请人个人资料申请人姓名中文﹕性别﹕男□女□照片英文﹕出生日期﹕年龄﹕籍贯﹕通讯地址﹕电话﹕手提电话﹕电邮地址﹕学术资料目前就读大学﹕毕业年月﹕目前就读大学地址﹕所在院系﹕年级﹕专业﹕专业排名﹕平均成绩(GPA)﹕推荐教授姓名﹕职位﹕联络电话﹕推荐教授姓名﹕职位﹕联络电话﹕GRE成绩及考试日期﹕TOEFL成绩及考试日期﹕获得其他奖学金﹕否□有□(如有请列明名称﹐金额及获奖日期)计划入读之海外大学﹕1)2)3)4)5)家庭背景资料父亲姓名:工作单位及职位:母亲姓名:工作单位及职位:

2、家庭人口﹕家庭每月总收入(人民币)﹕电话﹕住址(如与通讯地址不同)﹕申请人声明本人在此声明此申请表上所述内容及所提交之文件均为真实无讹﹐并同意基金会将申请奖学金的资料(除家庭背景资料)以适当形式公布于众。(申请人签名)(填表日期)