PBL教案教师版-血液系统、消化系统(王建忠).pdf

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1、赣南医学院第一临床医学院问题导向学习Problem-basedLearning（PBL）整合课程教案课程学习目的：生命科学领域：血液系统+消化系统医学伦理领域：对患者采取保护性医疗措施的必要性教案题目：爸爸，我为什么没有继续欺骗您？教案类别：教师版撰写者：王建忠（普外二科）阮冬华（胃肠镜室）审阅者：曾祥福教授/主任医师-1-教案摘要一位69岁男性因最近1个月来常感到头晕乏力及偶然心悸、大便次数增多并带少许粘液血便到医院就诊。门诊检查时发现患者有贫血的现象，收住血液内科做进一步检查，发现患有缺铁性贫血，给予铁剂治疗效果不佳。后查粪潜血持续阳性行结肠镜检查发现右半结肠恶性肿瘤，转胃

2、肠外科手术治疗后痊愈。上述诊疗过程中，患者女儿及其亲属出于善意对患者本人一直隐瞒恶性肿瘤的真实病情。术后1月左右，女儿觉得一切都过去了，向患者告之真相。患者知道后不能接受罹患癌症的现实，产生了严重的焦虑症状，诱发应激性上消化道大出血不治身亡。患者女儿深感自责和愧疚，后悔没有继续为父亲保守秘密。教学目标：1.了解贫血可产生复杂而较缺乏特异性的多种器官的症状。2.熟悉贫血相关的各项检查及意义，如何对贫血进行鉴别诊断。3.学习贫血的正确治疗措施。4.掌握右半结肠癌的临床表现和治疗方法。5.重点学习应激性上消化道出血的病理机制和救治措施。6.从医学伦理学层面了解对患者采取必要的保护性医

3、疗措施的重要性。-2-第一幕樊佑发先生年轻时参军当过几年侦查兵，虽然快70岁了，但身体一直很好，总是显得精神矍铄，平时除了偶有小感冒外，很少看病就医，用他的话说：“这辈子我就不认识医生是谁。”平素早上有晨练的习惯。昨天早上爬山时，突然感觉头晕，眼前发黑，差点跌到，不过樊先生始终意识清醒，这已是近1个月以来第二次发生这样的现象。虽然如此，他也不想去看医生，他觉得自己是不是真的老了，只不过体力有些下降而已。在女儿的多次劝说下，他来到医院。初步的体格检查，医师发现他一般生命体征平稳正常，面色结膜苍白，双肺呼吸音清晰，心前区可闻及II级吹风样收缩期杂音。腹部体检未发现异常。血液常规检查

4、发现：项目数值正常范围白血球（WBC）6.28×109/L4.0-10.0×109/L红血球（RBC）2.1×1012/L4.2-5.4×1012/L血红蛋白（Hb）5.8g/dl14-18g/dl医师发现樊先生贫血严重，有必要查明病因，收其入住血液内科。一、本幕在病史中提供的信息包括：1.69岁老先生于运动中发生头晕、黑朦症状。2.最近一月出现体力渐差，还有头晕现象，表示病情在逐渐加重中。3.患者虽面色苍白，血色素明显降低，但本身未察觉，直至因贫血严重于运动中出现心肺功能不胜负荷才求诊，说明慢性贫血病人如心肺功能良好者往往贫血所产生的各种症状早期不易察觉。-3-二、教学目标1

5、.贫血所引起的多器官症状。2.影响贫血症状的因素：贫血程度、病人心肺功能、机体代偿能力等。3.贫血诊断的临床路径（由病史与体格检查开始）。4.鉴别急性与慢性贫血的不同临床表现。三、提示用问题1.樊先生头晕，眼前发黑可能原因有哪些？2.血红蛋白（Hb）与他的症状之间有何相关？3.樊先生有贫血吗？4.贫血最常见的症状是什么？5.哪些病史和体格检查对贫血有诊断意义？6.樊先生为非急性贫血，过去病史亦无特别，主诉各种症状亦无特异性，红细胞指数有无异常？四、参考资料1.贫血是一个病症，而不是一个疾病，可由多种疾病所造成，应尽量找出病因并给予适合的治疗。2.贫血可产生多器官症状，主要包括：

6、①心血管系统：心悸、气喘、心脏杂音、心电图变化；②外貌方面：面色苍白、黄疸、指甲变脆、凹陷；③神经肌肉系统：头痛、头晕、不安、无力；④消化呼吸系统：头晕、疲乏、气喘等，通常在Hb少于7-8g/dl时出现。3.贫血的症状除与贫血的程度有关外，贫血产生的速度、病人心肺功能、其他疾病以及是否合并体液丢失等因素都有关系。①慢性贫血产生缓慢，无心肺疾-4-病，有足够时间代偿，这未引起组织缺氧，因而无自觉症状；②急性失血性贫血时RBC迅速丢失，代偿机能未及时发挥作用；再加上血容量骤减，则尽管病人年轻也可出现心跳呼吸加速、呼吸困难、头昏、甚至晕厥。4.贫血严重度的划分标准贫血程度极重度重度中

7、度轻度Hb浓度＜30g/dl30-59g/dl60-90g/dl>90g/dl5.急性出血的症状和体征失血百分比失血量(ml)症状体征＜20％＜1000较少引起症状20-30％1000-1500焦虑不安体位性低血压活动时心动过速30-40％1500-2000手足厥冷，面色苍白，口渴脉搏细速，血压降尿少，坐起或站立时晕厥低，短暂性意识丧失＞40％＞2000意识混乱，呼吸短促低血容量性休克6.急性贫血的原因：急性失血，溶血等。7.慢性贫血的原因：铁质缺乏；铁粒幼红细胞性贫血；地中海贫血；原发性骨