高血压、糖尿病患者健康管理.ppt

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1、国家基本公共卫生服务规范（2009年版）慢性病患者健康管理行唐县疾控中心慢病科盖信忠1基本公共卫生服务项目主要内容一、高血压患者健康管理服务规范二、2型糖尿病患者健康管理服务规范三、报表填报说明2基本公共卫生服务项目一、高血压患者健康管理服务规范（一）服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。3基本公共卫生服务项目一、高血压患者健康管理服务规范（二）服务内容高血压筛查建档随访体检4基本公共卫生服务项目高血压筛查1.建立门诊“首诊测血压”制度，对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压，并将血压值登记到“成人首诊测量血压登

2、记本”和居民健康档案中。5基本公共卫生服务项目高血压筛查对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。6基本公共卫生服务项目高血压筛查2.通过电话预约、入户、流动测血压等方式，为辖区35岁以上未就诊居民每年测量一次血压，并将血压值记录到居民健康档案中。3.通过居民健康体检、转诊等方式及早发现高血压患者。4.通过开展健康教育和健康促进，提高居民的自

3、我保健意识主动开展健康检查。7基本公共卫生服务项目高血压筛查5.高血压高危人群每半年至少测量1次血压，将血压值记录到居民健康档案中,并进行健康指导。8基本公共卫生服务项目高血压高危人群定义：具备以下条件之一者，①收缩压120-139mmHg和/或舒张压80-89mmHg；②超重或肥胖（BMI≥24kg/㎡或腰围男≥85厘米，女≥80厘米）；③有高血压家族史（一、二级亲属）；④长期过量饮酒〔每日饮白酒≥100ml，且每周饮酒在4次以上〕；⑤长期膳食高盐。9基本公共卫生服务项目建档对发现的高血压患者，按照《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》的要求，建立高血压病例档案（包括居民健康档案

4、封面、个人基本信息表、健康体检表、高血压患者随访服务记录表等）。10基本公共卫生服务项目随访对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少4次面对面的随访。11基本公共卫生服务项目随访内容1.测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。12基本公共卫生

5、服务项目随访内容2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。5.了解患者服药情况。13基本公共卫生服务项目随访内容6.根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。（1）对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随

6、访。（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。14基本公共卫生服务项目随访内容7.对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。所有随访结果记录到“高血压患者随访服务记录表”中。15基本公共卫生服务项目体检高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白

7、）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、Ｂ超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。16基本公共卫生服务项目（三）服务流程高血压筛查流程图17基本公共卫生服务项目（三）服务流程高血压患者随访流程图18基本公共卫生服务项目（四）服务要求1.高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。2.随访包括预约患