病房医院感染管理考核标准.doc

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1、序号项目分值评分标准得分1病区成立临床医院感染管理控制小组，制定并落实病区感染管理制度，每月有工作小结（在当月26号而完成），有培训记录，有参加培训者本人签名10…项未作到扣2分2病房环境整洁无污染，空气新鲜无异味。患者的安置原则为：感染病人与非感染病人分科收治，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。10-项未作到扣2分3工作人员掌握相关的医院感染管理知识、严格执行技术操作规范和工作流程。严格执行无菌技术操作、消毒隔离技术、标准预防、手卫生规范及职业防护。10—项未作到扣2分4治疗室、处置室、清洁整齐，治疗室空气每季度监测，

2、每日有紫外线消毒，强度监测半年一次。空气、手及物表监测合格。监测不合格有原因分析、整改措施和追踪监测。8-项未作到扣2分5无菌物品、消毒剂、一次性医疗用品无过期，存放符合要求。无菊物品标识清楚、包内指示卡、包外指示胶带、包布干净清洁。盛装消毒剂容器每周灭菌两次，并注明灭菌日期和有效期。8-项未作到扣2分6一次性医疗物品使用后集中处置。凡用过的刀片、针头放入锐器盒内。4•项未作到扣2分7不在病房走廊清点被服。病人被服清洁，凡被血液、体液、分泌物污染后应及时更换。一项未作到扣2分8病床湿式清扫，一床-套、一桌-•抹布，用后浸泡消毒。被

3、褥、枕芯要定期更换、清洗。床垫被污染及时进行特殊处理。地面湿式清扫，遇可视污物及时消毒、清洁，拖布分区、分室使用，浸泡消毒，悬挂晾干，标记醒目。10—项未作到扣2分9医院感染个案登记表每项填写完整，如实报告院感病例。8填写不完整…项扣2分10建立血压计袖带、体温计、听诊器、手卫生清洁消毒制度，血压计袖带每周用含氯消毒剂浸泡消毒一次，氧气湿化瓶一人一用一•消毒，使用后用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，再用清水冲洗凉干备用（有效期7天）10-•项未作到扣2分11病人转科、出院、死亡后，应对床单元进行终末消毒处理。8未做到扣全分1

4、2垃圾分类处置（医疗垃圾、生活垃圾分开），运送垃圾必须封扎袋口，有交接记录，并签名。7一项未作到扣2分13每日、每周有使用中的消毒剂、灭菌剂的监测记录。掌握使用中消毒剂浓度配制（提问一人）。配合院感科完成监测工作。7一项未作到扣2分手术室医院感染管理质量考核标准（100分）项目考核标准分值评分标准（一）基本要求科内有医院感染管理制度和消毒隔离制度，有符合医院感染预防与控制的工作流程，科室环境卫生干净整洁，空气、物表、地而定期清洁、消毒。工作人员无菌操作规范、手卫生执行严格。医院感染管理工作手册项目填写规范、齐全5分无制度扣5分，手

5、册未填写齐全扣2分院感监测、职业暴露监测及时准确、资料登记齐全，上报及时，监测结果超标有原因分析，有整改措施。5分•处不合要求扣2分科室布局合理，符合功能流程和洁污分开要求。分区合理规范，隔离手术间靠近入口处，每一手术间限置一张手术台5分一处不合要求扣2分刷手间安置非接触式水龙头，洗手刷应一•用一灭菌，外科手消毒方法正确规范。5分一处不合要求扣2分（二）消毒隔离要求手术器具及物品必须-•用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒。严格遵守一次性医疗用品的管理规定1

6、0分一处不合要求扣3分严格限制手术室内人员数量，手术间的门除物品及人员通过时均应关闭，医务人员严格遵守无菌技术操作规程和隔离制度，进入手术室时穿专用工作服、换鞋，戴帽子、帽子应将头发全部遮盖，出手术室穿外出衣及换鞋，当手术衣被污染时，应及时更换，进入无菌区戴口罩。10分一处不合要求扣3分检查择期手术者术前做传染病筛选情况（手术通知单上应注明感染情况），有传染病者严格隔离管理，手术间严格终末消毒，急诊手术按隔离病人处理10分-•处不合要求扣5分接送病人的平车应定期消毒，车上物品保持清洁。接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒5分

7、—•处不合要求扣5分凡重复使用的手术器械统一运送到供应室集中处理5分一处不合要求扣2分无菌持物钳及容器（干燥保存4小时内有效）、器械浸泡灭菌符合规范。无过期物品（无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂、指示卡）10分―•处不合要求扣3分科室的空气、物表、工作人员的手每季度1次生物监测，使用中的消毒液有效浓度符合规定标准，无菌液、无菌物品每月监测，无菌监测为合格.5分一处不合要求扣2分各区拖布有标记，悬挂晾干，每周固定卫生日5分-处不合要求扣1分更换的被服不放地面，不在手术间、走廊清点被服，隔离病人被单、衣物分开处置5分一处不合要求扣2分

8、腔镜器械的清洗、灭菌必须符合《内镜清洗消毒技术规范》的有关要求5分一处不合要求扣2分（三）医疗废物医疗废物分类、分袋放置，手术后废弃物品须置双层黄色专用袋密封包装，锐器放入防渗漏容器内，封闭运送，集中无害化处理，交接记录完善10分一处不合要求扣3分