航空维修人为差错分析及其控制预防

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1、航空维修人为差错分析及其控制预防航空维修差错是诱发或直接导致飞行事故最重要的原因之一,对维修差错进行分类和分析有助于航空安全。航空维修差错带来的危害是巨大的,因此非常有必要认真分析研究航空维修差错的特征、影响因素及其模式;人为差错,作为航空维修差错模式的核心部分,分析其类型和产生原因,提出控制和预防措施,具有重大的实际意义。1 引言近年来,随着航空新材料、新技术的发展应用,航空装备可靠性和安全性显著提高。但是,大部分的维修工作仍然是由人来完成,其作为人所具有的能力、局限性和特性没有变化。新材料和电子系统的使用,对航空器维修的要求增加了,机务人员必须具有更丰富的

2、知识和技能。老龄化飞机增多,维修工作量增加,同时老龄飞机存在的故障和缺陷经常难以发现,需要机务人员投入更多的精力。这些变与不变的因素致使维修差错成为影响飞行安全的突出问题。美国空军战斗司令部(ACC)事故调查显示:无论是民用航空还是军用航空,航空维修差错是造成航空器事故和事故征候的主要原因。在世界上所有航空事故案例中,航空维修差错占85%,此外,世界上20%~30%的空中停车,80%的坠机事故,80%的偏离跑道事故,50%的航班延误和50%的航班取消均与航空维修差错有关,而在这些航空维修差错中,人为差错占了80%。足见维修差错是诱发或直接导致维护责任事故、飞行

3、事故征候、飞行事故最重要的原因之一。有的人为差错造成返工、报废,有的造成重大经济损失,有的给飞机留下故障隐患。人为差错是危及空、地安全的主要问题之一。因此,研究人为差错,根据人的行为理论和航空装备的结构特性探讨航空维修活动中人为差错发生的规律,揭示人们在特定环境中产生差错的机理和时机,强化机务人员预防人为差错的意识,努力减少人为差错,是机务人员的重大课题。2 航空维修差错分析2.1 维修差错的含义维修差错是指航空机务人员因受到各种外在和内在因素的影响而导致的错误行为,使航空机务作业活动发生偏差和错误,不能达到预期目的,并伴随有航空装备状态异常、设备损坏或人员伤

4、亡等不良后果。韦氏新大百科词典对“error”有5种不同的解释,但其中有两个基本点:偏离某种规范或标准,操作者的无意行为。这两点集中体现了目前许多研究者对人为差错的界定。事实上,在某些情况下,操作者也可能会有意违反某种规范或标准,称之为违章(violation)。显然,人为差错与违章都会危害到安全,属于不安全行为(unsafeact)。维修差错的发生是有规律可循的。著名的“墨菲定律”描述:“如果任何事物能够发生差错,这种差错总是会发生的。”安全管理的长期工作实践,证明了其正确性。“墨菲定律”给我们的启示是:要想消除差错事件的发生,必须消除差错发生的可能性。我们

5、一定要以积极的态度,消除思想障碍,变“差错难免”为“差错能防”。2.2 维修差错的基本特征1、必然性。即某项维修工作,不管发生差错的可能性是多么小,但随着该工作重复次数的增多,差错迟早总会发生。2、突变性。维修差错导致的故障或引发的事故往往与人的一次或数次错误行为相关联,量变过程极短,具有突变性。3、可积性。维修作业中,前一个差错可以诱发后一个差错,后一个差错可以发展前一个差错,即差错可以积累,而且具有跃变和非线性的特征。4、可逆性。即前一个差错可以被后面的行为自觉或不自觉地纠正,二者可以相互抵消。维修差错的发生具有必然性,并不是说维修差错是无法预防、无法控制

6、的,这是因为人对于预防维修差错具有能动作用。一般地讲,维修差错发生并危及飞行安全,必须具备三个条件:一是航空装备在结构上存在出现差错的可能;二是作业人员出了差错;三是管理上存在漏洞。在这三个条件中,人是起主导作用的条件,这是因为装备在结构上存在出现差错的可能是客观存在的,作业和管理都是靠人去实施的,所以维修差错的发生最终取决于人是否出差错。维修差错的发生以至最终造成危及安全的后果,是由这三个基本条件构成的事件一环扣一环,形成一个事件链,最终导致事故后果。2.3 维修差错的分类模式按发生维修差错的主导原因,可分为维修作风原因差错、技术原因差错、组织管理原因差错等

7、。按维修差错的性质,可分为责任性差错、过失性差错、技术性差错、障碍性差错、继发性差错、季节性差错、管理性差错等。航空维修差错产生的机理是多层次的、错综复杂的,但从系统工程的角度看,归根结底是人与硬件、人与软件、人与环境之间相互作用的结果。在这些因素中,软件和环境是次要因素,硬件的机械失效等是造成飞行事故和事故征候的重要原因,而人是航空维修过程中最活跃、最突出的因素,也是造成飞行事故的主因。由这些因素引起的维修差错模式分为人为差错、硬件差错、软件差错和环境差错。3 人为差错的类型与产生原因人为差错是指人未能实现规定的任务,从而可能导致中断计划运行或引起财产和设备

8、损坏的行为。在航空维修过程中,出现的人

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