化疗导致的骨髓抑制及其处理].pdf

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1、化疗导致的骨髓抑制及其处理上海市肺科医院肿瘤科周彩存骨髓抑制的定义及分级定义：化疗导致骨髓造血能力下降，使外周血血细胞或其产物数量低于正常参考值。它是化疗最常见的剂量限制性毒性之一。严重的骨髓抑制不仅影响治疗，还可能导致并发症并危及患者的生命。常见骨髓抑制不良反应的分级（CTCAE4.0）12345贫血（g/L）

2、.9<1.0（109/L）血小板减少75-9950-7410-49<10（109/L）粒缺性发热出现粒缺性危及生命，需要紧死亡发热急医疗救护化疗后骨髓抑制发生的规律及其意义一般认为，粒细胞的减少通常开始于化疗停药后一周，至停药10-14日达到最低点，在低水平维持2~3天后缓慢回升，至第21~28天恢复正常，呈U型。血小板降低比粒细胞降低出现稍晚，也在两周左右下降到最低值，其下降迅速，在谷底停留时间较短即迅速回升，呈V型。红细胞下降出现的时间更晚。骨髓抑制限定化疗疗程的间隔时间。理论上，化疗应该在最短时间内施以最

3、强剂量，以迅速抑制或杀灭肿瘤细胞。但化疗后骨髓抑制的恢复需要时间，故很多化疗是3~4周进行一次；涉及对2度骨髓抑制的处理。对于3度和4度骨髓抑制必须给予干预已经成为共识，但对于2度骨髓抑制，何时必须干预，何时可以短暂观察则较为困惑。利用上述规律，有助于治疗决策；有助于及早发现骨髓抑制。根据化疗后骨髓抑制的规律后，能及早发现这一问题并行相应处理。化疗后每两天检查一次血常规即可达到这一目的。骨髓抑制作用突出的常用化疗药物烷化剂（环磷酰胺、氮芥等）和鬼臼毒素（VP16）的骨髓抑制作用较强。在铂类药物中，卡铂的肾脏毒性

4、小于顺铂，但其骨髓抑制的作用强于后者。紫杉醇类药物的主要副作用是过敏反应和周围神经炎，骨髓抑制作用尚不及烷化剂，但多烯紫杉醇（泰索蒂）的骨髓抑制作用较强。拓泊替康的骨髓抑制作用很强，曾与卡铂联合用于大剂量化疗加外周血造血干细胞移植时骨髓动员前的抑制药物。贫血与骨髓抑制性化疗化疗药物可以通过直接损伤造血系统，包括骨髓中红细胞前体的合成而引起贫血。此外，特定的细胞毒性药物（如含铂药物）的肾毒性也可以通过减少肾脏合成的促红细胞生成素而引起贫血研究已经证实，患有肺癌和妇科恶性肿瘤的患者出现化疗引起贫血的发生率非常高特

5、定细胞毒性药物可能在不断重复的疗程中蓄积，产生骨髓抑制作用，引起在之后的化疗周期中贫血的发生率稳步增加化疗药及方案相关贫血的发生率贫血的评价(NCCN指南2011)根据指征，评价可能的贫血原因：首先检查网织红细胞计数和MCV血红蛋白然后考虑（Hb）≤11•CBC和指数出血（便愈创木脂，内窥镜检查）g/dL或低于基•血涂片形态学溶血（Coombs试验、DIC检查、结合珠线≥2g/dL蛋白）营养（铁、总铁结合能力、铁蛋白、*B12、叶酸）遗传（既往史、家族史）肾（GFR<60，低Epo）放射诱导

6、的骨髓抑制考虑炎症性贫血或骨髓抑制性化疗导致的贫血未发现原因根据指征治疗*如果存在决定铁缺乏症（铁蛋白<30ng/mL或转铁蛋白饱和度<15%），考虑静脉或口服补充铁。如果4周后血红蛋白增加，则观察并定期再评价症状和风险因素，如果4周后血红蛋白未增加，见功能铁缺乏症途径风险评估和初次输血的适应症（NCCN指南2011）无症状无显著合并症a观察定期再评价无症状有合并症a或高风险•合并症炎症性贫血或心脏，包括充血性心力由于淋巴系统衰竭和冠心病恶性肿瘤和实慢性肺病考虑按照指南输注红细胞体瘤骨髓抑制脑血管病（见后）性化疗

7、导致的•合并症贫血血红蛋白进行性下降伴有近期强力化疗或放疗症状性•生理性持续新的过速、呼吸急按照指南输注红细胞促、胸痛、运动时呼吸（见后）困难、头晕、晕厥、重度疲劳c妨碍工作和日常生活a当启动红细胞输注时，应当同时考虑合并症的严重程度以及贫血的严重程度。b癌症治疗功能评估（FACT）的疲劳（FACT-F）和贫血（FACT-An）分量表以及简单疲劳评估表（BFI）是评估患者报告疲劳的标准测定例子。ESA的使用（NCCN指南2011）有治愈意图的骨髓抑制性化疗a有治愈意图治疗的癌症例子：早期乳腺癌、何不建议使用ESA

8、s杰金淋巴瘤、非何杰金淋巴瘤、睾丸癌、早期非小细胞性肺癌等考虑按照指南输注红细胞（见后）；或临床其余无其他可辨别贫血原试验；或考虑获得患者的知情同意b,c,d,e，在因、骨髓抑制性化疗导致bREMS指南指导下，按照FDA的慢性肾病的贫血患者适应证/剂量/剂量调整，采用ESAs治疗a数项研究提示，当进行骨髓抑制化疗的小细胞肺癌患者接