术后低氧血症.ppt

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1、术后低氧血症前言麻醉期间低血压——天天发生！术后低氧血症——时常来扰！面对低血压与低氧血症态度—小菜一碟？惊恐与噩梦？难以预料？—是否有章可循？是否能做到得心应手？—这些最常见的问题你都能摆平吗？—你是如何摆平的？究竟应该如何摆平？病例1赵某某，男，81岁，ASAⅡ级，术前无器质性疾病史在全麻下行腹腔镜胃癌根治手术相关检查：基本正常心脏彩超：老年改变，EF67%低蛋白ECG:ST-T波改变常规依托咪酯、舒芬太尼、罗库溴铵诱导插管，丙泊酚、瑞芬太尼、七氟烷麻醉维持麻醉诱导后一过性血压下降，经6mg麻黄素给予后血压恢复正常。入室SpO295％

2、，全麻过程中气道压14～26cmH2O，PetCO232～45mmHg，SpO2>95％手术6h，腔镜气腹约4小时后改开腹拔管后吸氧下SpO292％病人意识清楚，脱氧SpO278-81％，给予面罩吸氧SpO291-93％急查血气PaCO238mmHg，PO251mmHg该病人发生了什么？怎么办？病例2李某某，女，85岁，37kg，ASAⅢ级因股骨粗隆骨折而行半髋置换术术前患者老年性改变，并无明显器质性疾病史，自诉发病前可缓慢上三楼或登小山麻醉选择CSEA，注入0.5%Rop1.5ml；麻醉平面T11以下手术顺利进行，行骨水泥型半髋置换时有

3、一过性血压下降，经5mg麻黄素治疗、加快输液后好转术中持续面罩吸氧，SpO2>92％。手术1.5h，手术出血300ml，输液1200ml，尿量150ml手术结束后送复苏室。恢复室内无呼吸困难与费力，面罩吸氧下SpO286～94％，脱氧后降到SpO275～82％该病人发生了什么？怎么办？低氧血症吸入氧浓度过低肺泡通气不足弥散功能障碍患者因素和医源性因素在内的多种因素共同作用的结果，是术后早期常见的并发症之一肺泡通气血流比失调解剖分流量增加低氧血症低氧血症的临床分度何谓低氧血症？临床上凡是PaO2<80mmHg即为低氧，<60mmHg为低氧血

4、症轻度：PaO2为50-60，SaO2>80％，多不出现发绀中度：PaO2为30-50，SaO260~80％，当游离血红蛋白大于50g/l时可出现发绀重度：PaO2<30mmHg，SaO2<60％，出现明显的发绀。这是正常人能耐受的最低PaO2，如不及时处理，短时间内即可造成患者死亡术后低氧血症的常见因素患者因素手术因素麻醉因素患者因素年龄随年龄增加，呼吸系统的退行性病变和合并症增多，手术麻醉的耐受性下降。高龄与术后低氧血症的发生明显相关肥胖上呼吸道解剖异常；FRC下降，通气代偿功能明显减退，限制性通气功能障碍吸烟吸烟可致小气道慢性炎症和

5、肺功能损伤OSA上呼吸道解剖和功能异常，易出现舌后坠，致严重的气道梗阻，且多数患者术前易漏诊患者因素呼吸功能障碍哮喘和COPD患者的肺功能术前即已可能存在减退，代偿能力下降。术前患者FEV1/FVC与术后低氧血症的发生率呈显著负相关心功能障碍慢性器质性心脏病可致肺淤血、肺动脉高压和肺通气血流比失调，术后易致低氧血症术中因素手术部位胸腹联合手术和上腹部手术发生率最高，达38%～52%；与FRC下降、肺容量下降、胸腹壁顺应性下降、膈肌功能障碍、腹内压升高和切口疼痛等多因素相关，主要表现为限制性通气功能障碍手术时间手术时间与术后低氧血症明显相关

6、，>3h的手术发生率明显增高术中因素麻醉方法全麻较局麻和神经阻滞的发生率明显增加，且低氧血症的发生率和持续时间与麻醉时间呈正相关麻醉和肌松药残留以肺泡通气不足为特点。吸入麻醉药和大部分静脉麻醉药均呈剂量依赖性地抑制低氧通气反射和CO2通气反射；阿片类药物的呼吸抑制主要表现为深慢呼吸。在无肌松监测的情况下，肌松残余的比例临床常被低估，宜引起重视肌松药残留阻滞作用的危害舌后坠、下颌下坠口咽分泌物无力排出呼吸动力不足发生率↑低氧血症高碳酸血症咳嗽无力气道分泌物无法排出术后肺部并发症风险↑颈动脉体化学感受器对低氧敏感性降低减弱机体对缺氧性通气反应

7、的代偿能力导致上呼吸道梗阻增加返流误吸风险有效通气量下降术中因素肺内分流增加如肺不张、肺栓塞心功能障碍如充血性心力衰竭、严重低血压反流误吸造成肺的化学性损伤和机械性梗阻肺损伤如肺水肿、气胸、肺部感染、急性肺损伤、ARDS等输血相关性肺损伤一般出现在血液品输注后1~2h内，可延迟至输血后6h发生术后因素伤口疼痛尤其是胸腹部手术后的手术切口疼痛是诱发术后低氧血症的主要原因，主要表现为限制性通气功能障碍伤口包扎胸腹部手术后包扎过紧可致限制性通气功能障碍术后镇痛以过量或相对过量用阿片类药物相关气道梗阻如分泌物过多、痰液粘稠、支气管痉挛等氧耗量增加

8、如寒战、疼痛等低氧血症的危害治疗措施病因治疗有明确病因的应积极针对病因治疗氧疗适当而及时的氧疗仍是治疗术后低氧血症最直接而有效的措施呼吸锻炼鼓励患者呼吸锻炼和尽早活动是预防肺不张、肺部感染和改