高危学生档案信息.doc

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1、高危学生档案信息填表日期姓名班级性别出生年月居住地家庭结构双亲□单亲□再婚□其他主要问题描述情感方面（可参照附录）行为方面（可参照附录）认知方面（可参照附录）整体评估近期是否与他人有重大的冲突？否□是□近期是否有自残、自伤行为?否□是□近期是否有自杀想法？否□是□近期是否有就医？否□是□近期是否可以正常上学？否□是□紧急联系人班主任家长1父亲家长2母亲联系方式危机干预的三维评估量表（TAF）(R．A．Myer等编制)危机事件简要确定和描述危机的情况：情感方面简要确定和描述目前的情感表现(如果有几种情感症状存在，请用#1，#2，#3标出主次)愤怒／敌对：焦虑／恐惧

2、：沮丧／忧愁：情感严重程度量表根据求助者对危机的反应，在下列恰当的数字处打圈12345678910无损害轻微损害轻度受损中度受损明显受损严重受损情绪状态稳定，日常生活与情绪体验匹配日常生活与情绪体验匹配，对环境变化有短暂消极情绪体验，但情绪体验基本可以自主控制日常生活与情绪体验匹配，但对环境变化出现较长时间负向情绪，个体觉得情绪基本上还在自我控制范围。日常生活与情绪体验不匹配，长时间体验到强烈消极情绪，对环境变化有较强烈情绪波动或反应，情感状态虽然仍算稳定，但需要较大努力控制自己的情绪。负向情绪明显超出环境影响，情绪与环境变化明显不协调，心境有较明显的波动，个体

3、意识到自己的负向情绪，但自己已经无法控制情感表现、体验混乱失控，或过分极端行为方面指出并简要描述目前采用的行为方式(如果不止一种，根据主次顺序标出#1，#2,#3)趋近：回避：无能动性：行为严重程度量表根据求助者对危机的反应，在下列恰当的数字处打圈。12345678910无受损轻微受损轻度受损中度受损明显受损严重受损对危机事件的应付行为恰当，能保持必要的日常功能。偶尔有不恰当的应付行为，需要付出努力才能保持日常生活必要功能。偶尔出现不恰当的应付行为，有时有日常功能的减退，表现为效率的降低。有不恰当的应付行为，且没有效率。需要花很大精力方能维持日常功能。求助者的应

4、付行为明显超出危机事件的反应，日常功能表现明显受到影响。行为出现偏差或异常，对自己或他人有伤害的危险。认知方面如果有侵犯、威胁或丧失，则予以确定，并简要描述(如果有不止一种认知反应存在，根据主次顺序标出#1，#2，#3)。生理／环境方面(饮食、水、安全、居处等)：侵犯威胁丧失心理方面(自我认识、情绪表现、认同等)：侵犯威胁丧失社会关系方面(家庭、朋友、同事等)：侵犯威胁丧失道德/精神方面(个人态度、价值观、信仰等)：侵犯威胁丧失认知严重程度量表根据求助者对危机的反应，在下列恰当的数字处打圈12345678910无受损轻微受损轻度受损中度受损明显受损严重受损注意力

5、可以集中，解决问题与策略能力正常。对危机事件的认识和感知与实际情况相符合。思维集中在危机事件上，但思想仍受自我意志控制，解决问题和决策能力受到轻微影响，对危机事件的认知与感知与实际情况相符注意力偶尔不集中，感到较难控制对危机事件的思考；解决问题和决策能力降低。对危机事件的认知与感知与实际情况在某些方面有偏差。注意力时常无法集中，思考有较多时间停在危机事件上难以自拔，解决问题与决策能力因强迫思维、自我怀疑和犹豫而受到影响。对危机事件的认识与感知与实际情况可能有明显不相符。思维沉缅干对危机事件，解决问题和决策能力因为强迫思维、自我怀疑和犹豫明显受到。对危机事件影响，

6、对危机事件的感知与解释与实际情况有实质性的差异。除了危机事件无法集中注意，解决问题和决策能力因自我怀疑、强迫思维丧失，对危机事件的感知与解释达到曲解程度，可能产生悲剧性影响。量表值累计(评分)：情感：认知：行为：合计：