掌骨骨折入院记录

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1、主诉:外伤致右手背肿痛不适伴活动受限5天。现病史：自诉5天前在家搬东西时不慎背压伤右手，致右手背第5掌指关节区肿痛不适伴右小指活动受限，伤后未在意，5天来，自感患处仍肿痛不适，故来我院就诊。于门诊行相关检查后，拟“右手第5掌骨头骨折”收住入院。发病以来，神志清，精神良好，无发热，饮食、睡眠好，大、小便正常。既往史：平素体健，否认有肝炎、结核等传染病史。无高血压、糖尿病史。无外伤、手术史，无输血史，预防接种史不详，自诉无食物、药物过敏史。个人史：出生原籍，否认有疫区接触史，生活规律，无不良嗜好。婚育史：未婚未育。家族史：否认家族中有遗传病史。体格检查T：36.8℃P:

2、80次/分R:20次/分BP:120/80mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，步入病房，自主体位，检查合作，回答切题；全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官端正，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3.0mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，外耳道通畅，无分泌物；鼻无畸形，唇无发绀，口腔无溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大；胸廓无异常，双肺呼吸运动对称，节律规则，未触及胸膜摩擦感，叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音；心前区无异常搏动，无隆起，无抬举样搏动。心脏触诊未触及

3、心包摩擦感及震颤，叩诊心界无扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹平坦无膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，叩诊呈鼔音，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音正常；肛门及外生殖器未查；脊柱生理弯曲存在，无叩击痛，四肢情况详见专科检查；生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：右手背第5掌指关节区肿胀，压痛阳性，右小指活动受限，末梢血运、感觉良好；左上肢双下肢查体未见明显异常。辅助检查：2012-10-2我院CR片示：右手第5掌骨骨折，骨折端对位、对线欠佳。最后诊断：初步诊断:右手第5掌骨头骨折右手第5掌骨头骨折医师签名医师签名：2

4、012年10月2日2012年10月2日