危重病人转诊同意书

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1、危重病人转诊同意书救治病人是我们的责任。根据病人目前病情，医务人员将将竭尽全力救治，病人、（家属）密切配合救治外，并急需转入我院或上级医院系统治疗。由于疾病本身的原因和抢救条件限制，途中可能遇害到以下风险：1、由于病情变化可能会导致病人某个或多个器官功能下降、部分或全部丧失。2、病情加重，可能导致抢救无效。3、其他不可预料并发症等。医务人员已经向病人(家属)详细解释了目前病情及目前面临危险,转诊的依据、必要性和路途风险,病人(家属)已经获得充分了能和知情，愿意承担转诊的风险和后果。患者/法定监护人/委托代理人/签名：年月日医师签名年月日拒绝入院同意书兹本人

2、已经年满18周岁或委托代理人经授权，拒绝接受广东省英德市人民医院急诊科入院治疗的要求。本人理解此拒绝与医务人员的意见相悖。医务人员已告知拒绝入院的危险、后果。以及对本人健康至危及生命的危害,包括但不限于：□1、对本人的生命构成严重威胁，有可能导致死亡。□2、将使本人的原有疾病的治疗中断，病情有可能会出现反复甚至有可能加重，将会使以后的治疗变得更加困难甚至无法治愈；□3、有可能会导致本人出现各种感染、伤口延迟愈合、疼痛加重。□4、有可能会导致本人某个或多个器官功能下降、部分或全部丧失；□5、有可能会导致本人外貌的变化，且这种变化是无法预料的；□6、将会使原的

3、各种治疗花费变成浪费；□7、其他不可预料的并发症等。本人已经获得充足时间就自己的状况以及拒绝入院提出问题，医务人员已经向本人解释了入院治疗的依据和必要性。本人自愿承担拒绝入院的确良风险后果。在此免除此医疗机构及医务人员因本人拒绝入院而产生不良后果的一切责任。患者/法定监护人/委托代理人/签名：日期年月日医师签名日期年月日