急性冠脉综合征病人的麻醉.doc

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1、急性冠脉综合征病人的麻醉处理刘怀琼关键词急性冠脉综合征（ACS）抗栓治疗β-阻滞剂围术期血管重建（revascularization）急性冠脉综合征（ACS）的含义是是由局部的粥样斑块破裂，引起血液高凝产生血栓形成以及冠脉部分或完全闭塞。依据缺血性胸痛病人的EKG特点和心肌特异生化标志物变化，区分为三种情况：不稳定型心绞痛和心肌梗死有或无ST段升高。是围术期致病和死亡的普通的原因。2005年分析美国成人中5个死者就有一个是冠心病。2009年在美国约有1680万人发病。这样高的发病率，每个麻醉医生无疑都会遇到ACS病人，此时应知道如何认识和处理。（1、2）一、ACS的

2、鉴别不稳定型心绞痛是指心肌细胞没有坏死，心肌酶谱阴性时，心肌缺血时间增加或者严重性加重。当心肌坏死的依据表现为血肌酸磷酸激酶心肌带（CK-MB）或肌钙蛋白浓度阳性，而不伴有ST段升高，不稳定型心绞痛发展成为无ST段升高型心肌梗死（NSTEMI），比生化指标阴性的不稳定型心绞痛的结局要差。如果心电图上邻近两个导联的ST段升高至少1mm，就已经发生ST段升高型心肌梗死（STEMI），在不同程度的ACS中结局更加危险。实际上1/3的STEMI病人在缺血发生后24h内将会死亡。二、ACS的诊断、病理生理和治疗（一）诊断诊断ACS中心绞痛恶化的临床历史是重要的。除出汗、恶心、

3、呼吸困难和疲乏之外，还主诉胸、颚、肩或上腹部不适。要记住有一半的心肌梗死病人是没有临床症状的。（3）因此诊断ACS时，在认识危险因素，体格检查和肯定的实验结果的情况下，必须获得完善临床病史，所有被怀疑为ACS的病人，应接受心电图以及测定血肌钙蛋白浓度，以肯定诊断和危险程度分级。怀疑ACS也会发现非诊断性心电图和阴性生化指标，诱发缺血的应力试验仍可导致不稳定心绞痛的诊断。（3）与清醒病人相反，及时诊断全麻病人的ACS就更难，但是依赖心电图，超声心动图的解释，和血流动力学变化还是容易的。肺动脉导管所见充盈压和心排血量变化趋向，作出及时诊断也很关键。（二）病理生理心绞痛与

4、非心源性胸痛相反，是心脏缺血的表现，发生在心肌组织的氧供对氧需不足的时候。心绞痛的氧供需不相配合有许多病因，包括由于贫血，低氧，动脉栓塞意外，微血管损伤或低灌注压等损害了心肌氧供，以及由于心动过速，心肌肥厚和增加室壁应力而增加心肌氧的需求。平时急性心肌梗死几乎常是冠状动脉血栓形成的结果。这样的血栓形成最常见是急性斑块破裂的结果，虽然表现有性别上差别，急性斑块破裂在男性有80%发生冠脉血栓形成，女性为60%。（4）处于高度急性破裂危险的斑块，显示为薄薄的纤维帽盖在坏死的巨噬细胞核上。（5）值得注意的是这种斑块一般位于动脉狭窄不到75%的部位，这就是慢性稳定性心绞痛和保

5、存收缩功能病人中血管重建的理由，证明可以降低后续的心肌梗死，或死于冠状动脉疾病的危险。为了解这一研究结果，必须记住血管重建一般指向最严重的冠脉狭窄区域，治疗这些病灶时可减少心绞痛的症状，但是不可能减少轻度狭窄区域内的斑块破裂。斑块侵蚀与急性斑块破裂相反，也是一种普通的病理生理现象，导致冠脉阻塞，特别是年轻病人。它发生在冠状动脉区，血栓直接接触到冠状血管内膜，此处的内皮细胞层已被破坏。形态学上在吸烟者和年轻女性中提供冠脉血栓形成是特别普通的，并且使内皮细胞功能不全对ACS的重要性显示出来。最后，血栓形成部位的钙化结节是急性冠脉阻塞的第三种最普通的形态学。在冠状动脉斑块

6、发生和发展基础上的病理生理明显是变化多端的，但是常见的危险因素首先是由Framingham心脏研究中心和以后许多研究所肯定和修改，包括年龄，糖尿病，吸烟，家族史，高血压和总胆固醇与LDL浓度。高敏感的C-反应蛋白（hs-crp）的浓度升高是炎症反应的全身指标，也伴随危险性增加。为改善上述可缓和的危险因素，证明治疗也能减少ACS的危险。（三）治疗为了有效治疗需手术的ACS病人，麻醉医师作治疗计划时需记住心肌缺血的数种病因。维持充足的动脉氧合，冠脉灌注压，血红蛋白浓度，以及减少心肌氧耗，在心肌缺血时常很重要。特别在临床证实一个特殊因素比其它因素更突出是首要的，可防止不稳

7、定心绞痛病人发展成心肌梗死。此外若梗死已经发生，合适的治疗能限制围术期以及慢性病人梗死组织的大小和血流动力学损害。如果麻醉医师为了理解ACS围术期处理背后的基本原理，了解手术室外处理的标准是很重要的。全面了解心血管科医师处理ACS的方法，麻醉医师在围术期也就能很好的掌握同类问题。最佳治疗ACS病人仍是继续研究的问题，一般是按发生ACS的类型分层次。大多数的ACS都是动脉栓塞的本质，有一种普遍的意见认为手术室外的ACS病人，应当接受抗血小板和抗凝治疗。抗血小板治疗一般用阿司匹林，如有禁忌征则用ADP受体拮抗剂，比如氯吡格雷。抗栓治疗包括肝素，低分子量肝素，或者用直