业务查房记录.doc

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1、2015年11月护理部业务查房记录科室肾内日期2015/11/16主持人方伟责任护士郑利娟主查人员徐颖记录人徐静患者姓名韩恩宝床号B11-50诊断糖尿病肾病参加人员徐颖、李雪、张晓彬、徐静、孟葳、韩春媛、迟晓欣、赵慧丽、齐莹、崔岩一、主持人：方伟二、查房步骤（—）听汇报病史：1.简要病史：患者于四年前于我院内分泌科入院时检查发现尿蛋白4+，无发热，无腰酸、腰疼，无光过敏，无全身关节疼痛，给与相关治疗，病情有所减轻。四个月前发现血肌酐升高。十天前无明显诱因发现双下肢水肿，水肿呈对称可凹陷性，数日后发现双上肢及颜面水肿，但未

2、行医院系统治疗。今日自觉头晕，于我愿急诊科测得血糖为3.3mmol/L，以糖尿病肾病，高血压病，头晕待查收入我科。患者自发病以来一般状况尚可，24小时尿量无明显减少，大便尚可。2.辅助检查（主要阳性结果）：•10月27号尿常规：尿蛋白3＋•10月27号电解质：钾3.10mmmol/l钠141.1mmol/l•10月27号肾电示：肌酐377.8umol/l（44-133umol/l)尿素氮9.05mmol/l（2.9-8.2mmmol/l）尿酸383.9umol/l（208-428umol/l）•10月30号24小时尿标本

3、示：尿微量白蛋白8.45g/24小时（0-0.15g/24小时)•10月30号电解质：钾3.86mmol/l钠143.2mmmol/l•11月4号肾电示：肌酐400.0umol/l尿素氮8.20mmol/l尿酸429.9umol/l•3.治疗要点：休息低盐、低脂、糖尿病饮食降糖、降压、扩容、利尿、补钾4.入院时存在的护理问题：•1、体液过多：与肾小球滤过率下降导致水、钠潴留有关。•2、营养失调：与蛋白尿、摄入量减少有关•3、皮肤完整性受损：与双下肢水肿有关•4、活动无耐力：与心肌需氧量有关•5、知识缺乏：缺乏药物治疗与疾

4、病相关知识•6、潜在并发症：高血压危象、低血糖5.现仍存在的护理问题：1、活动无耐力：与心肌需氧量有关•2、潜在并发症：高血压危象、低血糖（二）查患者：来到病房，对患者进行床旁体检1.一般状态检查：1)生命体征的检查（体温：36.6°C脉搏：78次/分呼吸：20次/分血压：190/107mmHg）2)意识状态：清3)面容表情：面色苍白浮肿4)营养状态和体位：营养一般主动体位5)皮肤粘膜：紧而干燥6）二便：正常7）睡眠：正常8）自我感知：正常9）活动能力：受限2.专科检查：1)视诊：颜面及眼睑水肿2)触诊：中度水肿3)叩诊

5、：肾区无叩击痛4)听诊：肺部正常音接着返回示教室,由郑利娟利用11种健康功能型态对患者进行整体评估。针对患者的情况提出相关的护理问题，并采取相应的护理措施，积极实施，及时评价。（三）［护理诊断］1.体液过多：与肾小球滤过率下降导致水、钠潴留有关（2015年11月16日）[相关因素][护理目标]患者水肿减轻或消退[护理措施]（1）指导患者多卧床休息，抬高下肢，经常变换体位（2）注意饮食限制水、盐的摄入，入量=前一天尿量+500ml，钠盐摄入少于3g/d，补充各种维生素（3）病情观察准确记录24小时的出入量、观察水肿情况，观

6、察并记录生命体征的变化（4）用药护理遵医嘱使用利尿剂，观察药物的疗效和副作用[评价]患者水肿减轻2.营养失调：与蛋白尿、摄入量减少有关（2015年11月16日）[相关因素][护理目标]患者的营养状况逐步得到了改善[护理措施]（1）帮助患者制定饮食计划（1）蛋白质正常量优质蛋白0.6-0.8g/kg.d（2）低糖、低脂、低糖饮食（3）补充维生素和微量元素（2）创造良好的进餐环境，改善食物的色香味，以促进食欲（3）定期监测：血浆白蛋白、血红蛋白等指标[评价]患者的营养状况有所改善3皮肤完整性受损：与双下肢水肿有关（2015年

7、11月16日）[相关因素][护理目标]患者皮肤无破损[护理措施]（1）指导患者穿宽松的棉质衣裤，避免穿紧身衣裤（2）卧床休息时，可抬高下肢（3）保持床单位的清洁干燥（4）指导患者注意保持皮肤清洁，经常更换衣裤（5）观察皮肤状况，有无红肿及破溃[评价]患者皮肤无破溃4、活动无耐力：与心肌需氧量有关（2015年11月16日）[相关因素][护理目标]患者可适当活动[护理措施]（1）向患者讲解适当活动的重要性（2）合理安排运动量，根据患者的年龄、血压和血糖的水平选择适当的运动方式、运动量（3）告知患者在运动过程中如有不适，应及时

8、停止运动（4）自我保健与监测，告诉患者运动时预防感冒。教会患者自测脉率发现异常及时就诊[评价]患者主诉活动耐力增强，活动后无不适反应5知识缺乏：缺乏药物治疗与疾病相关知识（2015年11月16日）[相关因素][护理目标]患者能够基本掌握糖尿病肾病的饮食、用药及自我监测的方法[护理措施](1)告诉患者糖尿病肾病的相关知