医用耗材经销商更名申请.doc

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1、医用耗材经销商更名申请表申请企业基本情况企业法人营业执照信息公司名称法定代表人姓名公司地址执照失效期证照编号最后一次年检时间医疗器械经营企业许可证信息注册地址企业负责人发证机关证号经营范围许可失效期授权代表情况经理级手机号业务代表手机号原企业情况基本情况信息公司名称法定代表人姓名是否歇业是□否□歇业时间是否注销是□否□注销时间授权声明自年月日起由公司负责代理我公司产品在上海瑞金医院的经销及售后服务业务，授权期到年月日为止。我司原代理商公司的授权于年月日正式终止。但此日期之前该代理商向贵院所做的承

2、诺由我公司及公司共同继续履行，我司作为履行该类承诺的第一责任人。该类承诺包括但不限于：价格承诺、质量承诺及售后服务承诺。我公司同时承诺妥善处理好原代理商与新代理商更替工作，如果该项工作给上海交通大学医学院附属瑞金医院带来任何不良影响，我公司为此承担一切直接或间接经济损失。公司名称：（盖章）法定代表人签名：日期：以下信息由瑞金医院填写企业法人营业执照在有效期内是□否□医疗器械经营企业许可证在有效期内是□否□所供产品在经营范围内是□否□医疗器械注册证在有效期内是□否□所供产品在注册证范围内是□否□资

3、产管理处经手人：日期：