狼疮性肾炎的治疗.ppt

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1、重型狼疮性肾炎的治疗SeverelupusnephritisisanimportantandfatalcomplicationsofSLEDiffuseProliferativeLN5YearRenalSurvival0255075100Dooley:White1997Italianregistry1992Donadio1995Dooley:Black1997Bakir1994Baqi1996狼疮性肾炎治疗上的难点不能有效控制疾病活动反复复发治疗过程中出现严重合并症Whataretoday’schallengesinthetreatmentoflupusnephr

2、itisNotallpatientsrespondtothepresenttreatment.Therateofrenalremissionafteraconventionaltherapyisatbest80%.10-20%patientsadvancetoendstagerenaldisease5to10yearaftertheonset.Treatment-relatedtoxicityremainsamajorconcern.Severeinfection,ovarianfailure.Relapseoccurinonethirdofpatientsdes

3、piteinitialresponseVariousrenalhistologydifferintheirresponsetotreatment.VasculiticlesionsormembranouslesionoftenrefractorytoCYbasedtherapy.Whataretoday’schallengesinthetreatmentoflupusnephritis认识狼疮性肾炎治疗原则免疫抑制治疗辅助治疗的重要性内容提要狼疮性肾炎特殊临床征象：肉眼血尿、急性肾衰；血清ANCA、ACL临床表现与肾脏病变类型、程度不相关治疗前必须进行肾活检,明确

4、病理类型、活动性（急性指数）和可逆程度Ⅲ、Ⅳ型活动期：强化免疫抑制治疗狼疮性肾血管病变A：血管壁免疫复合物沉积B：坏死性血管病变C：肾血管炎D：栓塞性微血管病变（TMA）狼疮性肾血管病变狼疮性肾血管病变的发生率IV型狼疮性肾炎亚型*WHO分型*根据肾血管病变分型a、肾小球弥漫增生，无袢坏死及血栓b、有袢坏死，间质血管无坏死、炎症或血栓c、间质血管坏死性炎症d、存在栓塞性微血管病根据肾血管病变分型（南京）血管病变对治疗疗效及远期预后的影响认识狼疮性肾炎治疗原则免疫抑制治疗辅助治疗的重要性内容提要评估系统性损伤中枢、肺、血液、血管病变。分期治疗:诱导治疗（Induct

5、iontherapy）维持治疗（Maintenancetherapy）及早发现复发：定期随访预防和治疗合并症防止肾脏慢性化病变进展治疗原则诱导治疗目标尽快控制活动性病变达到临床缓解状态无活动性尿沉渣　　　　　　　　　　　　　（细胞管型，白细胞、红细胞）尿蛋白<1g/d补体正常，抗ds-DNA抗体阴性无肾外活动狼疮性肾炎缓解标准认识狼疮性肾炎治疗原则免疫抑制治疗辅助治疗内容提要免疫抑制治疗方法的沿革*甲基强的松龙冲击（MP）联合CYC冲击疗法*激素联合霉酚酸酯（MMF）*大剂量CYC或联合骨髓干细胞移植*血浆置换*免疫吸附*其他新型免疫抑制剂：协同刺激分子阻断剂诱导

6、期的免疫抑制治疗方案MP联合CYC冲击疗法SeminarsinArthritisandRheumatism,Vol32,No6,2003:370-377CYC方案不统一部分病例无效复发副作用大传统疗法存在的问题ShortcomingsofIV-CYtherapyPulseIV-CYreduces,butdoesnoteliminatetoxicities,particularlygonadalSomepatientsfailtoachievecompleteremissionofSLEorLNRelapsesofnephritisareasubstantiveis

7、sueOptimalmaintenancetherapyhasnotbeenclearlydefined.JamesE.Balow,2002激素联合霉酚酸酯（MMF）控制狼疮活动疗效确切临床合理使用有待研究MPA是一种高效、选择性、非竞争性、可逆性的IMPDH抑制剂。在经典合成途径中起重要作用，可导致细胞内GMP和GTP的缺乏，抑制DNA合成。淋巴细胞的嘌呤合成完全依靠经典合成途径，细胞将停留在S期而不再增殖，非淋巴细胞的嘌呤代谢可通过补救途径进行，因此骁悉不会引起骨髓抑制，肝、肾毒性。骁悉作为抗代谢药的特点骁悉作用机理选择性抑制淋巴细胞，对增殖期淋巴细胞作

8、用更强迅速