2020年春季学期开学教工返校健康状况和行动轨迹调查表.doc

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1、2020年春季学期开学教工返校健康状况和行程轨迹调查表个人信息姓名工号返校日期院、部、处手机号码家庭住址流行病学调查1.这个寒假你在哪里？去过哪里？本人抵达学校前14天：2.是否有湖北或其他有本地病例持续传播否描述细节（时间地点）：地区的旅居史；3.是否接触过湖北或其他有本地病例持续否描述细节（时间地点）：传播地区有发热和/或呼吸道症状的人；4.是否接触过湖北或其他有本地病例持续否描述细节（时间地点）：传播地区旅居史的人；5.是否有与疑似病例、确诊病例或无症状否描述细节（时间地点）;感染者的接触

2、史；6.你的家庭成员是否有过聚集性发病情况；否描述细节（时间地点）:7.是否去过某医疗机构发热门诊看病；否医疗机构名称：最终诊断：8.是否有过发热：无最高体温持续时间9.是否有过呼吸道不适症状:无持续时间10.是否有过消化道不适症状：无持续时间返校行程轨迹调查1.此次返校你从哪里来：；途经：途中是否有停留：否/是停留地点：√/□停留时间:2.此次返程从起点至学校你所使用的全部交通工具是：私家车（包括飞机、火车、汽车、地铁、出租车、私家车、公交车、其它等）使用所有交通工具的具体信息（搭乘信息要保证

3、连续性）：备注：本人已仔细核对，以上信息真实准确。本人签名:审核人:时间: