心脏射频消融并发症(吉文庆).ppt

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1、心脏射频消融术治疗快速性心律失常的并发症及其防治南京大学附属鼓楼医院吉文庆概述1、心脏射频消融术涉及血管穿刺、血管及心腔内导管操作、直接消融和损伤心肌。因此，术中及术后均可出现并发症。2、早期文献报道射频消融的并发症发生率较高（2-5%），近两年的登记注册病例并发症发生率已下降至1%，已无死亡病例报道。3、并发症多种多样。并发症的类型非血管性穿刺相关的并发症血管性穿刺并发症与穿刺无关的血管性并发症与导管操作相关的并发症与射频电流发放相关的并发症一、非血管性穿刺相关的并发症（一）气胸及血气胸1、表现为呼吸困难及气管移位2、常见于极度肥胖或极度消瘦病人接受锁骨下静脉和颈内静脉穿

2、刺防治要领：1）穿刺点的定位和角度因人的体型作相应变化。2）肺压缩体积＜30%，观察。肺压缩体积＞30%，闭式引流。一、非血管性穿刺相关的并发症（二）喉痉挛或迷走反射常因导丝进入颈内静脉过深导致的反射，表现为窒息甚至猝死。防治要领：穿刺时针斜面向下，Ｘ线透视下送入导丝。二、血管性穿刺并发症（一）误穿锁骨下动脉发生率1-2%单纯误穿锁骨下动脉并不可怕，可怕的是未及时识别并置入鞘管，发现后再拔出鞘管，导致无法压迫的大出血。----这是初期阶段引起死亡的最常见原因。防治要领：⑴确保导丝进入下腔静脉后再置入鞘管。⑵导丝无法进入下腔静脉时，LAO45度下导丝位于脊柱前方，到达心脏下缘

3、，同时无室早出现------这是导丝在右心系统的重要标志⑶一旦误穿锁骨下动脉，应保留鞘管，外科手术。二、血管性穿刺并发症（二）误穿股动脉穿刺位置偏低、偏外是主要原因，而且容易形成动静脉瘘。当发现沿导丝出血较快时，应警惕误穿动脉的可能，X线透视观察导丝走向对避免动静脉瘘价值不大，当出现沿导丝出血较快时，最好拔出导丝，重新穿刺。穿刺位置不宜偏低、穿刺方向与股动脉走向平行极为重要。当出现动静脉瘘时，不必急于进行外科切开修补，由于瘘口较小，超声指引下压迫瘘口，并加压包扎24h，多数可闭合，未闭合者才行手术治疗。二、血管性穿刺并发症（三）误穿颈内动脉解剖定位后，进针点紧贴胸锁乳突肌锁

4、骨头的内缘、针尖指向同侧下肢偏外。穿刺后确保导丝进入下腔静脉后置入鞘管。二、血管性穿刺并发症（四）误穿主动脉见于房间隔穿刺位置偏高，或房颤消融时，两次穿刺房间隔置入多根鞘管，第二次穿刺时穿刺针与鞘管间相互干扰所致。LAO30°、RAO45°、后前位多体位对照后穿刺房间隔，保证穿刺点位于心影的中下1/3、与间隔垂直有助于避免此并发症。一旦误穿并置入鞘管，多数需要外科干预。二、血管性穿刺并发症（五）血肿穿刺时穿刺针与血管走行平行，负压下穿刺动脉，避免从血管侧壁进入血管以及穿透动脉后壁。提高压迫技术，确保压迫鞘管入血管处之前方二、血管性穿刺并发症（六）压迫部位的糜烂及溃疡主要见于

5、腹股沟韧带及皮肤皱褶处。主要原因是压迫过重避免的方法是压迫止血时应压迫血管穿刺内口，减轻压迫力度。三、与穿刺无关的血管相关并发症（一）栓塞肺栓塞：表现为阵发性或者持续性呼吸困难、低血压伴心电图V1-3ST抬高、S1Q3T3高度提示肺栓塞。严重者首发症状可以是猝死。采用的策略包括：有栓塞史，下肢静脉曲张等高危患者术中常规使用肝素、术后预防性使用肝素；溶栓治疗，使用低分子肝素三、与穿刺无关的血管相关并发症2、肢体栓塞3P症状（疼痛、肢体苍白、远端无脉）为表现。积极溶栓治疗及肝素短期维持治疗三、与穿刺无关的血管相关并发症3.急性冠脉栓塞常见于左心房内操作时，气栓或微小血栓进入冠状

6、动脉所致。堵塞常在30-40min内自行缓解，不需溶栓治疗。由于严重者会导致病人死亡，应预防冠脉栓塞的发生更换导管时动作轻柔，避免鞘内形成负压，带入气体足量应用肝素也是关键的预防措施。三、与穿刺无关的血管相关并发症（二）血栓形成及血栓性静脉炎下肢腓肠肌疼痛、站立时加重是其主要表现超声检查可发现血栓的存在采取的预防手段包括：术后加压包扎时包扎压力适当，避免阻断血液回流。卧床时主动运动下肢肌肉、及早下床活动、保证静脉回流使用低分子肝素及华法令三、与穿刺无关的血管相关并发症（三）血管夹层轻柔操作导管、导丝与鞘管的协调配合、血管迂曲者使用长鞘、回撤鞘管时保证鞘管头端圆滑、游离有利于

7、避免此并发症四、导管操作的并发症（一）导管打结、断裂使用前检查导管上电极的稳定性、完整性，已有个别医院发生了大头电极导管头端电极脱落的病例，在重复使用导管时加以小心。另外导管室应准备异物抓，防备万一。一旦导管打结，在血管分叉或升主动脉处松解导管。四、导管操作的并发症（二）导管嵌入腱索规范操作，弯进直出，调整导管时应在头端游离时进行。一旦导管形成死结，需进行外科手术。四、导管操作的并发症（三）心包压塞表现：突然出现烦躁、低血压及心动过缓，加上Ｘ线特征(—心影搏动消失和透亮带)。-----注意与迷走神经反射鉴别！常见于