病危(重)告知书.doc

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1、泉塘社区卫生服务中心病危（重）告知书姓名______性别：____年龄：____科别：_____病室：_____床号：_____临床诊断：________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________目前患者病情危重,且病情有可能进一步恶化,随时会出现以下一种或

2、多种危及生命的并发症:1、肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗塞、高血压危象。2、上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝。3、感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克。4、弥漫性血管内凝血（DIC）。5、多器官功能衰竭，导致死亡。6、糖尿病酮症、酸中毒，低血糖性昏迷、高渗性昏迷。7、其他未能预料之疾病。上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员会全力抢救，如发生意外或死亡，院方不承担任何责任，家属表示理解，签字代表法律效应。患者或法定代理人签名________________医师签名_____________与患者

3、本人关系______________________谈话地点_____________联系人电话__________________________医师电话____________年月日时分年月日时分