下肢深静脉血栓的形成及预防.ppt

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1、下肢深静脉血栓形成（DVT)的防治深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）2016ACCP指南：静脉血栓栓塞症抗血栓治疗什么是下肢深静脉血栓？下肢深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)是临床中较常见的血管疾病，是指血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，好发于下肢。多见于多见于长期卧床、肢体制动、大手术或创伤后、晚期肿瘤或有明显家族史的患者。血栓是如何形成的？病因19世纪中期，Virchow提出深静脉血栓形成的三大病因。静脉血液滞缓静脉壁损伤血液高凝状态血栓形成的三大病因:Virchow’sTriad血流滞缓血管壁损伤

2、高凝状态极高危中危/高危低危/中危肢体手术操作静脉炎高龄、休克、手术肿瘤、长期使用雌激素等。止血带长时间制动久病卧床DVT高危因素：内因Age>40脑卒中肾病综合症血栓栓塞史充血性心脏病糖尿病肿瘤严重感染外因手术/外伤骨折长期卧床口服避孕药吸烟（每天20支以上）深静脉置管临床表现下肢深静脉血栓形成有三种类型：中心型周围型混合型临床表现临床表现严重的下肢DVT患者可出现股白肿甚至股青肿。股白肿为全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、胭窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴体温升高和心率加快。股青肿是下肢DVT最严重的情况，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢血管痉

3、挛，肢体缺血；临床表现为患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高；如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。大约80%DVT临床上是无症状的实验室检查D一二聚体检测(D-dimer)主要反映纤维蛋白溶解功能，对DVT/PTE的诊断具有重要的临床价值。但是多种因素如创伤、重症感染以及曾经使用抗凝药物等均可影响D-二聚体的检测水平，尤其对于老年患者，干扰因素更多。阴性一般可排除DVT，升高者需行影像学检查进一步明确。影像学诊断侵入性-静脉造影金标准静脉造影目前是诊断DVT最敏感和最特异的检查。静脉造影缺点：1.有创检查2

4、.静脉造影价格昂贵3.存在造影剂的过敏反应,并可引起血栓形成4.有潜在的肾毒性影像学诊断非侵入性-多普勒超声检查敏感度92％特异性98%多普勒超声检查为一项非创伤性和易重复性的检查.彩色多普勒超声检查局限性：对于近端血栓的诊断比较准确但腘窝和小腿部位准确性减低，不能显示腹股沟以上部位血栓影像学检查螺旋CT静脉成像：准确性较高，可同时检查腹部、盆腔以及下肢深静脉情况。MRI静脉成像：能准确显示髂、股、腘静脉血栓，但不能满意地显示小腿静脉血栓。无需使用造影剂。←DVT的临床可能性评估参考Wells临床评分DVT诊断流程→→DVT威胁来临之前的预防指南：DVT预

5、防方法预防方法1、基本预防：尽早下床活动、腿部抬高练习等。2、物理预防：推荐与药物预防联合应用足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜9DVT预防方法预防方法3、药物预防：低分子肝素（LMWH）普通肝素（UFH）维生素K拮抗剂（华法林）Xa因子抑制剂(利伐沙班)：应用方便，口服1次/日，DVT预防药物预防的绝对禁忌症：被证实的活动性大出血和致命性出血。药物预防的相对禁忌症：临床可疑但无法证实的出血。机械预防的绝对禁忌症：双下肢创伤、皮肤/肌肉/骨移植、肢体手术。机械预防的相对禁忌症：不能耐受。DVT预防对存在高出血风险的重症患者，应采用机械方法预防DV

6、T；一旦高出血风险减低，应开始药物预防联合机械预防。对存在中度DVT风险并排除外高出血风险的患者，应采用LMWH或者UFH预防。对存在DVT高风险的患者，应采用LMWH预防。对具有发生动脉粥样硬化风险或已有动脉粥样硬化的患者，阿司匹林能有效减少血栓事件的发生。但是目前更多报道阿司匹林对预防DVT无显著意义。DVT治疗一般治疗：1.绝对卧床，抬高患肢2O°-30°，膝关节屈曲15°，禁止按摩患肢，注意保暖2.保持大便通畅，避免用力排便，以防血栓脱落，导致肺栓塞3.鼓励其多饮水，2000～3000mlDVT治疗早期治疗：1、抗凝治疗：抗凝是DVT的基本治疗，可

7、抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状、降低PE发生率和病死率。药物包括普通肝素、低分子肝素、维生素K拮抗剂、直接Ⅱa因子抑制剂、Xa因子抑制剂等。DVT治疗(1)普通肝素：一般采用静脉持续给药。起始剂量为80~100U/kg静脉推注，之后以10~20U/g.h静脉泵入。每4~6小时根据INR做调整，保持INR在1.5~2.5。普通肝素可引起血小板减少症(HIT)，在使用的第3～6天应复查血小板计数；HIT诊断一旦成立，应停用普通肝素。DVT治疗（2）低分子肝素：出血副作用少，HIT发生率低于普通肝素，使用时大多数患者无需监测凝血功能。临床按

8、体质量给药，每次100U/kg，每12小时1次，皮下注射，肾功能不