最新版急性肺栓塞诊治指南.ppt

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1、2014ESC急性肺栓塞诊治指南南京江北人民医院急诊科病例分析患者，王保敏，男，59岁，警察，因“突发胸闷胸痛、呼吸困难1小时”由120于2015-12-3011:20急诊入院。既往有高血压，房颤病史，未正规服药治疗。入院时：神清，精神差，胸闷胸痛，胸骨后压榨样疼痛、呼吸困难、大汗淋漓。查体：血压217/139mmHg，指脉氧88%，心率153次/分，房颤律，双肺听诊呼吸音粗，未闻及啰音。入院后立即予吸氧，心电监护，生理盐水250ml+氨茶碱0.25静滴，速尿20mg静推，吗啡2mg静推，患者症状无

2、明显缓解。11:35复测血压85/52mmHg（左侧），79/55mmHg（右侧），予生理盐水250ml+多巴胺100mg静滴，测指脉氧88%，予面罩吸氧后指脉氧96-100%，并查血常规、急诊生化、心脏三项、肌钙蛋白T均未见明显异常。查D-二聚体5.54mg/l，NT-proBNP442.9pg/ml，心电图示：快速房颤，HR155次/分。查胸部CTA提示：肺动脉栓塞。患者于13:00许要求转入上级医院进一步治疗，请示主任后予转院。基本概念诱发因素诊断策略溶栓指征抗凝治疗腔静脉滤器植入指征2014

3、ESC指南EuropeanHeartJ,2014基本概念肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):内源性或外源性栓子阻塞肺动脉及其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞、羊水栓塞等。肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism,PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。基本概念深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT):纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内

4、形成凝血块（血栓）。肺梗死（pulmonaryinfarction,PI):是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。诱发因素创伤长期卧床静脉曲张盆腔和脊柱的手术肥胖糖尿病口服避孕药妊娠肿瘤其他引起凝血机制亢进的因素肺栓塞的临床表现症状呼吸困难80％胸痛52％胸骨后疼痛12%咳嗽20％咯血11％晕厥19％体征呼吸加快70％心动过速26％DVT体征26％发热7％面色苍白11％三联征的发生率不足20%肺栓塞诊断方法D-二聚体ECG肺动脉造影（CTA）心脏超声胸部MRID-二聚体敏感性95％，特异性40％肿瘤

5、、炎症、感染、组织坏死和主动脉夹层、手术均可引起D-二聚体升高，因此阳性预测值不高对于临床高可能性的PE患者，D－二聚体正常也不能排除诊断D-二聚体（D-Dimer）：＞500ug/ml对PE有预测价值ECGPE时可有心电图异常改变，这种异常大多为一过性，可在几个小时内消失。正常心电图不能作为排除PE指征动态观察心电图有助于诊断典型的ECG表现SⅠQⅢTⅢ完全右束支阻滞肺型p波或电轴右偏这是由于急性肺动脉堵塞、肺动脉高压、右心负荷增加、右心扩张引起。应注意与非sT段抬高的急性冠状动脉综合征进行鉴别。

6、肺栓塞心电图变化肺栓塞心电图变化CT肺动脉造影：CTPA超声心动图超声心动图：右心室壁局部运动幅度降低，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣返流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等。PE治疗一般处理呼吸循环支持治疗容栓治疗抗凝治疗肺动脉血栓摘除术经静脉导管破碎和抽吸血栓静脉滤器仅用于有溶栓绝对禁忌症或溶栓失败的高危PE患者PE治疗：一般处理心电监护，检测呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化绝对卧床，保持大便通畅，避免用力适当使用镇静药物缓解焦虑和惊恐症状胸痛者予以止痛PE治疗：呼吸循环支持治疗

7、呼吸支持经鼻导管或面罩吸氧严重呼衰者，可经面罩无创机械通气或经气管插管机械通气注：呼吸末正压会降低静脉回心血量，加重右心衰避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部大出血PE治疗：呼吸循环支持治疗循环支持右心功能不全，心排血量降低血压正常者，可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺；血压下降者，可使用其他血管加压药物，如间羟胺或肾上腺素；扩容治疗会加重右室扩大，减低心排出量，不建议使用，液体负荷量控制在500ml内。PE治疗：溶栓心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁

8、忌证，溶栓治疗是一线治疗。高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。对非高危(中高危、中低危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。溶栓治疗时间窗溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内，症状出现48小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。时间就是生命！溶栓药物及溶栓方案链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间30分钟，继以10万IU/h维持12-24小时尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷量10min，继以4400IU/Kg/