神经内科交班模板.doc

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1、规范的神经内科交班模板-----年----月----日神内病房晨交班原有病人总数：入院：转入：出院：转出：死亡：现有病人：病危：监护：出院病人交班：----床姓名：诊断：于昨日好转/痊愈/自动出院转出病人交班：----床姓名：诊断：于昨日---时---分转往---科继续治疗/行---手术死亡病人交班：----床姓名：诊断：于昨日---时---分经抢救无效，死亡出院新入院病人交班：----床姓名：性别：年龄：诊断：(第一诊断)病员因“主诉”于昨日---时---分平诊/急诊入院，步入/扶入/轮椅推入/平车推入病房，来时神志清楚/不清（嗜睡/谵妄/浅昏迷/深昏

2、迷），（如果昏迷：双侧瞳孔是否等大等圆，左侧瞳孔直径---㎜，对光反射灵敏/迟钝/消失；右侧瞳孔直径---㎜，对光反射灵敏/迟钝/消失）,主要症状：-------，（带入的管道有：------，是否固定在位，是否通畅，引流液的颜色、性质、量；皮肤状况及相应护理措施）。医嘱予：----饮食，安置床旁心电监护及鼻导管吸氧------L/min,静脉输入：------，口服：-----等治疗。病员生活完全自理/部分自理/完全不能自理，-------（部分自理需描述，予以协助完成）。压疮危险因素评分----分，（如果≤18分，予以实施压疮预防措施）跌倒危险因素评

3、分----分，（如果≤3分，予以实施跌倒预防措施）夜间休息情况：-----（安静休息/间断入睡等。）（若病人神志不清，则不描述精神情况）晨起生命体征：T：---℃P：---次/分R：----次/分Bp：----mmHgSpO2：-----%转入病人交班：----床姓名：性别：年龄：诊断：(转入诊断)病员因“主诉”于昨日由---科转入我科治疗，步入/扶入/轮椅推入/平车推入病房，来时神志清楚/不清（嗜睡/谵妄/浅昏迷/深昏迷），（如果昏迷：双侧瞳孔是否等大等圆，左侧瞳孔直径---㎜，对光反射灵敏/迟钝/消失；右侧瞳孔直径---㎜，对光反射灵敏/迟钝/消失）

4、,主要症状：-------，（带入的管道有：------，是否固定在位，是否通畅，引流液的颜色、性质、量；皮肤状况及相应护理措施）。医嘱予：----饮食，安置床旁心电监护及鼻导管吸氧------L/min,静脉输入：------，口服：-----等治疗。病员生活完全自理/部分自理/完全不能自理，-------（部分自理需描述，予以协助完成）。压疮危险因素评分----分，（如果≤18分，予以实施压疮预防措施）跌倒危险因素评分----分，（如果≤45分，予以实施跌倒预防措施）夜间休息情况：-----（安静休息/间断入睡等。）（若病人神志不清，则不描述精神情况

5、）晨起生命体征：T：---℃P：---次/分R：----次/分Bp：----mmHgSpO2：-----%病危病人交班：----床姓名：性别：年龄：诊断：(第一诊断)病员神志清楚/不清（嗜睡/谵妄/浅昏迷/深昏迷），（如果昏迷：双侧瞳孔是否等大等圆，左侧瞳孔直径---㎜，对光反射灵敏/迟钝/消失；右侧瞳孔直径---㎜，对光反射灵敏/迟钝/消失），持续心电监护及鼻导管/面罩吸氧----L/min，（无创呼吸机辅助呼吸，S/T模式，IPAP----㎝H2O，EPAP----㎝H2O，FiO2----%，带机顺应，无人机对抗）（有创呼吸机辅助呼吸，V-AC模式

6、，PEEP----㎝H2O，Vsens----L/min，FiO2----%，带机顺应，无人机对抗）保留胃管固定在位；保留尿管固定在位，引流通畅，引流出浅黄色清亮小便（描述小便颜色、性质）；全身皮肤完好无破损。过去24h主要病情变化，医嘱处理情况及主要护理措施。过去24h生命体征波动范围：T：---℃P：---次/分R：----次/分Bp：----mmHgSpO2：-----%（若病人神志不清，则不描述精神情况）24h入量：------ml（输入：----ml，饮入：----ml），出量：-----ml。特殊病人交班：----床姓名：性别：年龄：诊断：(

7、第一诊断)---时---分，病员。不适，报告值班医生，遵医嘱予-（处理措施）后有无缓解。交班完毕未交到的请值班医生补充