CRT中左室四极导线地临床应用.doc

《CRT中左室四极导线地临床应用.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、严激：CRT中左室四极导线的临床应用CLINICALAPPLICATIONOFINCRTLEFTVENTRICULARQUADRUPOLEWIRE关键字： CRT2014-04-2912:01大量的循证医学证据表明，心脏再同步化治疗（CRT）能有效改善慢性心力衰竭患者的症状、提高生活质量，降低心衰住院率和全因死亡率。CARE-HF研究显示CRT治疗较药物治疗患者的死亡率下降36％，心衰恶化住院率明显下降、左心室射血分数（LVEF）显著增加、左心室收缩末容积（LVESV）显著下降、二尖瓣返流面积显著减少，能持续改善左室

2、功能、逆转心脏重构并提高患者生活质量。CRT已经成为心衰伴不同步患者的ⅠA类推荐治疗方法。　　虽然其临床疗效显著，但仍有接近30％的患者术后临床症状、心脏结构、死亡率等无明显改变，称为“无反应”。研究发现，导致CRT无反应的原因是多方面的，而非单一因素，包括心肌瘢痕负荷过重、左心室电极未植入理想部位，以及术后未达到有效的双室起搏等，同时CRT植入后出现电极的移位、膈肌刺激、起搏阈值的增高等并发症会进一步影响CRT的反应性。因此，如何提高CRT的反应性是目前的研究重点。导致CRT无反应的多个因素可能会被新植入装置的问世

3、而解决，左心室四级导线的出现在减少CRT植入并发症、提高CRT术后有效性上有着重要的作用。　　QuartetTM左室四极导线（Quartetmodel1458Q,St.JudeMedical）2009年首次由CEMark公司生产，2011年美国FDA批准上市，后于2013年9月在中国首次应用于临床。QuartetTM四极导线共包括四个电极，由头端至近端分别为D1、M2、M3、P4，其他三个电极据D1的距离分别为20、30、47mm，可覆盖左室的大部分；QuartetTM四极导线中四极都可作为阴极，其中M2、P4两极亦

4、可作为阳极，而右室（RV）电极仅可作为阳极，所以可以产生10个起搏向量的不同配置，分别为D1-M2、M3-M2、P4-M2、D1-P4、M2-P4、M3-P4、D1-RV线圈、M2-RV除颤线圈、M3-RV除颤线圈、P4-RV线圈（图1）。2012年EHRA/HRSCRT植入及随访专家共识中指出：1.四极导线可以有效降低长期左室起搏阈值；2.可最小化膈神经刺激（PNS）；3.可降低左室导线脱位风险，提高左室电极的稳定性；4.进一步改善CRT术后患者左室血流动力学，进而提高CRT反应率。一、左室四极导线可有效降低起搏阈

5、值　　起搏阈值升高的原因较多，局部心肌受机械－电刺激引发的炎症、水肿、纤维化、电极微脱位、心肌疤痕、导线的折断等皆可导致。术中以单极方式分别测试4个阴极的起搏阈值，避免高起搏阈值部位起搏，高的起搏电压会增加起搏器的耗电量，同时可能会导致膈肌刺激的出现。四极导线可以通过调节左室10个不同的起搏配置选项避开高起搏阈值点，有效降低起搏阈值，临床研究表明所有术后发生的左室高阈值均可以通过调节左室10个不同的起搏向量得以解决。二、左室四极导线可减少PNS的出现　　左室电极导线植入至左室外膜，位于心脏表面与膈神经紧贴，起搏电压偏

6、高时可能刺激膈神经，导致膈肌的跳动，其可随体位和呼吸而变化。传统左室双极导线PNS发生率在15％～37％之间。Biffi等人研究表明CRT植入中或者植入后有37％可出现PNS，而且PNS的出现与体位、呼吸以及心脏的增大缩小、电极的移位均有关，其并不一定出现在术中。解决PNS的方法包括：减小左室电极输出、将左室电极在原血管或另一血管重置、外科手术将电极植入心外膜电极以及将左室电极关闭，所有的这些解决方法都有可能会影响到CRT的术后有效性。LeonAR等对2000余名CRT/CRT-D患者随访6个月后发现，再次手术的发生

7、率约为8％，其原因主要为左室电极的移位或脱落导致左室失夺获、PNS以及左室电极无明显移位下起搏阈值的增加。故左室电极植入血管的选择，以及一个稳定且不引起心脏外其他部位刺激的起搏位置，对CRT左室电极的成功植入至关重要。　　对于传统左室导线植入术后出现的膈肌刺激，可通过减小起搏电压而解决PNS的出现，但是部分患者PNS阈值与起搏阈值接近，减小起搏电压可能会导致左室的失夺获，影响CRT的正常工作，必要时需再次手术重置电极。然而左室四极导线存在10个起搏向量的不同配置，起搏出现PNS时可通过调整左室不同的起搏配置选项而有效

8、解决PNS的出现。左室电极植入后出现PNS多发生于头端，系其离膈肌较近，更容易产生膈肌刺激，而基底端较少出现PNS。GERYTOMASSONI等对170名成功植入左室四极导线的患者进行了研究，其中23名（13.5％）患者出现了PNS，全部通过非侵袭性的方案得到有效的解决，13名通过重置左室起搏向量、6名通过减小起搏输出、4名同时调整起搏向量与起