疑难病例讨论晕厥课件.ppt

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1、疑难病例讨论一病例简介二提出问题三诊断与鉴别诊断分析四经典个案分享内容提要病例报告患者张XX，男，83岁，汉族，已婚，农民，于2015年6月17日入院。主诉：发作性晕厥2年余。现病史：患者述2年前开始常无明显诱因出现头晕,有一过性黑曚，意识丧失出现约1-2分钟可缓解，无口吐白沫，无四肢抽搐，无大小便失禁，症状多次发作，曾就诊于我院，行头颅CT示：颅脑双侧多发腔隙性脑梗塞影；脑白质变性；脑萎缩。心电图示：窦性心律，完全性右束支传导阻滞，完全性左前分支传导阻滞。脑电图示：1、轻度异常脑电图。2、α波慢化前移（右侧中央、枕区著）3、异

2、常BEAM。诊断“多发性腔隙性脑梗死、继发性癫痫”，给予“丙戊酸钠缓释片”治疗后症状较前好转。病例报告院外间断服用上述药物，患者头晕、头昏、黑曚症状仍有发作。近1月患者反复出现头晕、一过性黑曚，晕厥，每次持续3-5分钟可自行缓解，常伴有胸闷、气短、乏力不适。体格检查：T36.4℃P56次/分R20次/分BP120/70mmHg神志清，平卧体位，反映略迟钝，面唇无苍白、紫绀，呼吸平稳，能回答问题。口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，两肺未闻及干湿性啰音，心界无扩大，心率56次/分，律齐，二尖瓣听诊区可闻及2/6级收缩期吹风样杂

3、音，腹软，无压痛，肝脾未触及，双下肢轻度浮肿。了解病史简介后怎么梳理思路？思　　路判断：是不是晕厥？判断：如果是晕厥，就可以除外癫痫。进一步判别：那么晕厥的原发病为脑源性或心源性或其他原因？最常见原因：TIA、快速心律失常、缓慢性心律失常(病窦综合症Ⅲ房室传导阻滞Q-T间期延长综合症）等。基础病：动脉粥样硬化、冠心病、主动脉瓣狭窄、心脏传导系统本身的原发硬化变性疾病心肌炎等知识梳理概念晕厥(syncope)亦称昏厥，是由于一时性广泛性脑供血不足所致的短暂意识丧失状态。发作时病人因肌张力消失不能保持正常姿势而倒地。一般为突然发作，

4、迅速恢复。很少有后遗症。晕厥病因分类晕厥病因血管舒缩障碍——单纯性晕厥、直立性低血压、颈动脉窦综合征、排尿性晕厥、咳嗽性晕厥及疼痛性晕厥等。心源性晕厥严重快速或缓慢心律失常——如阵发性室性心动过速、阵发性快速心房颤动、病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞。心脏排血受阻——如主动脉瓣狭窄、先天性心脏病某些类型、原发性肥厚梗阻型心肌病、急性心包填塞等。心肌缺血性疾病——心绞痛与急性心肌梗死。最严重的为阿一斯(Adams～stokes)综合征。脑源性晕厥——脑动脉粥样硬化、短暂性脑缺血发作、偏头痛、无脉症、椎动脉狭窄、慢性铅中毒性脑病等

5、。晕厥的病因血液成分异常——低血糖、过度通气综合征、重症贫血及高原晕厥等。肺栓塞——晕厥可为肺栓塞唯一或首发症晕状。病史小结患者为83岁老年男性，以“发作性晕厥2年余”为主诉入院。每次发作前、发作时、发作后的伴随症状不详细。只能获取到发作时伴有胸闷、气短及乏力。体格：心率56次/分，律齐，二尖瓣听诊区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。多次心电图：窦性心律，完全性右束支传导阻滞，左前分支传导阻滞，异常Q波（V1-V4）。颈部血管血管B超（6-17）双侧颈动脉分叉部内膜增厚并多发斑块形成。胸部正位片：主动脉隆突。诊断与鉴别诊断及分析患

6、者以反复黑朦晕厥入院，曾于我院某科行脑电图示：1、轻度异常脑电图。2、α波慢化前移（右侧中央、枕区著）3、异常BEAM。诊断为：继发性癫痫并长期服用丙戊酸钠片治疗。问题（1）继发性癫痫诊断是否成立？诊断与鉴别诊断及分析继发性癫痫病是由多种脑部器质性病变或代谢障碍所致。先天性疾病：先天性脑积水，胼骶体发育不全,脑皮质发育不全，先天性的脑瘫，染色体畸形。产伤高热惊厥脑外伤严重的细菌感染或者病毒感染中毒因素:如CO.乙醇脑血管疾病:常见于中老年人，如脑栓塞，脑血栓，高血压脑肿瘤等均可引起癫痫病、痴呆。营养代谢疾病如:儿童佝偻病，成人低

7、血糖、糖尿病、甲亢维生素B6缺乏症。变性疾病:结节硬化症。诊断与鉴别诊断及分析癫痫的临床表现(1)早期症状一般表现有易激惹、烦燥不安、情绪忧郁、心境不佳、常挑剔或抱怨他人的症状。癫痫的早期症状包括以下几种征兆:①躯体感觉性先兆。②视觉先兆。③听觉先兆。④嗅觉先兆。⑤味觉先兆。⑥情绪先兆。⑦精神性先兆。诊断与鉴别诊断及分析发作期表现：1.全面强直-阵挛性发作：以突发意识丧失和全身强直和抽搐为特征。2.失神发作：典型失神表现为突然发生，动作中止，凝视，叫之不应，可有眨眼，但基本不伴有或伴有轻微的运动症状，结束也突然3.强直发作：表现

8、为发作性全身或者双侧肌肉的强烈持续的收缩，肌肉僵直，使肢体和躯体固定在一定的紧张姿势，如轴性的躯体伸展背屈或者前屈。常持续数秒至数十秒，但是一般不超过1分钟。4.肌阵挛发作：是肌肉突发快速短促的收缩，表现为类似于躯体或者肢体电击样抖动，有时可连续数次，多出现于觉