神经外科病历模板1.doc

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1、手术谈话要点：1.术中大出血致休克，甚至危及生命死亡可能；2.术后长期昏迷、持续性植物生存状态、偏瘫、失语、癫痫、精神症状等可能；3.术后手术部位再出血或继发脑梗死可能，并需要再次手术，甚至危及生命；4.术后切口愈合不良，脑脊液漏，切口、颅内感染可能；5.术后手术区颅骨缺损可能；6.术后肺部、尿路感染，肝肾功能衰竭，消化道出血及多器官功能衰竭等可能，并危及生命；7.其他不可预料的并发症。一般颅脑外伤开颅手术记录1（硬膜下血肿、脑挫裂伤，去骨瓣）：（麻醉和体位）平卧位，静脉快速诱导气管插管，静脉和吸入复合麻醉；头偏向右龙胆紫标出左额颞顶开颅切口位置，常规碘伏、

2、酒精消毒铺巾。（手术入境）左额颞顶切开皮肤，帽状腱膜下分离，翻起皮瓣；剪开颞肌及筋膜，颅骨钻孔2枚，电动铣刀游离骨瓣约12cm10cm，咬平蝶骨嵴，骨窗四周悬吊，弧形剪开硬膜，并将硬膜翻转牵开，（探查术中所见）术中见头皮血肿，术区未见骨折线，术中见到左额颞部脑压高，脑搏动弱，硬膜下呈紫蓝色，硬膜下血肿量约20ml，左额及颞极、顶叶广泛脑挫裂伤伴脑内血肿，血肿量约50ml。（操作步骤）手术清除硬膜下血肿及脑内血肿，用吸引器吸除坏死的脑组织，严密电凝止血，冲洗干净，创面平铺速即纱及明胶海绵数块，未见活动性渗血，术毕清点脑棉无误。严密缝合硬膜，颞肌减张缝合，去除骨

3、瓣，逐层缝合骨膜以及颞肌、帽状腱膜及头皮并置头皮下硅胶引流管一根。术后首次：手术简要经过：全麻满意后，患者取平卧位，头右偏，常规消毒铺巾，左额颞常规开颅，钻孔后释放部分硬膜下血肿，游离骨瓣剪开硬膜后清除左额颞坏死脑组织及血肿，颞肌减张缝合，去除骨瓣，逐层缝合头皮并置头皮下硅胶引流管一根。术中所见：术中见脑压高，脑搏动弱，左额颞硬膜蓝紫色，术中清除硬膜下血肿约20ml，坏死脑组织及脑内血肿约50ml。处理：1、生命体征监测，呼吸机辅助呼吸；2、抗生素等围手术期用药；3、补液对症及营养支持治疗。术后注意事项：1、密切注意意识瞳孔等生命体征变化；2、注意肢体活动情

4、况；3、注意水电解质平衡情况；4、注意创口情况。一般颅脑开颅手术记录2（硬膜外血肿、脑挫裂伤，回复骨瓣）：(体位及手术入境)平卧位，静脉快速诱导气管插管，静脉和吸入复合麻醉；头偏向右龙胆紫标出左颞顶马蹄形开颅切口位置，常规碘伏、酒精消毒铺巾。沿标示切开皮肤，帽状腱膜下分离，游离皮瓣，剥离骨膜和颞肌，颅骨钻2孔，电动铣刀取下左颞顶游离骨瓣，暴露硬膜外血肿。（探查术中所见）术中见头皮血肿，术区未见骨折线，硬膜外血凝块及血肿量约30ml，术区硬膜完整，颞部弧形剪开硬膜，脑搏动可见，颞部脑挫裂伤范围约2cm2cm，予清除坏死脑组织及血肿。骨窗四周硬膜予悬吊及止血后未

5、见活动性出血。（操作步骤）取下颅骨，暴露硬膜外血肿后，清除硬膜外血肿，骨窗四周硬膜悬吊。咬除颞部部分骨质，咬平蝶骨嵴，弧形剪开硬膜。手术先清除硬膜下血肿，用吸引器吸除坏死的脑组织，严密电凝止血，冲洗干净，创面平铺明胶海绵数块及止血纱布数小片。免缝硬膜覆盖硬膜。回复骨瓣，最后依次缝合颞肌、帽状腱膜及头皮并置硬膜外硅胶引流管1根。术后首次术中所见：术中见头皮血肿，术区未见骨折线，硬膜外血凝块及血肿量约30ml，术区硬膜完整，颞部弧形剪开硬膜，脑搏动可见，颞部脑挫裂伤范围约2cm2cm，予清除坏死脑组织及血肿。骨窗四周硬膜予悬吊及止血后未见活动性出血。手术简要经过

6、：全麻成功后，头偏向右，左颞顶马蹄形常规开颅。颅骨钻2孔，电动铣刀取下左颞顶游离骨瓣，清除硬膜外血凝块及血肿。骨窗四周硬膜悬吊。颞部弧形剪开硬膜，清除坏死的脑组织及血肿，完善止血，回置骨瓣，并置硬膜外硅胶引流管1根，逐层缝合颞肌及头皮。患者术后情况：体温：；脉搏：次分；呼吸：次分；血压：mmHg，麻醉后清醒，自动睁眼，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢有活动，头部敷料干燥，引流管在位通畅。术后处理措施：1、生命体征监测；2、抗生素等围手术期用药；3、补液对症及营养支持治疗；4、放置硬膜外引流管。术后注意事项：1、密切注意意识瞳孔等生命体征变化；2、注意肢体活

7、动情况；3、注意水电解质平衡情况；4、注意创口情况。急性颅脑外伤主诉及现病史：病历示范一：主诉：车祸致头部外伤后头痛6小时，神志不清2小时。现病史：患者6小时前在路上行走时被电动车从后面撞击致头部外伤（着地部位不详），当时神志清楚，感头痛，性质为持续性钝痛，程度中等，轻度头晕。无四肢活动障碍及发作性抽搐，无大小便失禁，无发热。被人送往当地医院，途中呕吐一次，非喷射性，为少量胃内容物，未见咖啡色液体及绿色胆汁样液体，行头颅CT示：左顶硬膜外血肿半少许颅板下积气、左额颞叶脑挫裂伤。给予甘露醇250ml静滴，止血等治疗后，头痛头晕无明显变化。为求进一步诊治急送我院

8、急诊，途中呕吐数次，均非喷射性，量少，未见血性液体。