出生医学证明登记表附件.doc

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1、.附件1《出生医学证明》签发机构及印章备案表组织机构名称组织机构代码是否具有助产技术服务资质是：否：法人代表分管领导职务联系证件申领人姓名联系签发人姓名联系印章管理人姓名联系印章启用时间印章终止时间《出生医学证明》专用章式样：《出生医学证明》补发专用章式样：单位盖章：填表日期：年月日..附件2年度《出生医学证明》申领计划表上报单位（盖章）：证件名称年度计划第一季度计划第二季度计划第三季度计划第四季度计划出生医学证明负责人：填表人：填表日期：年月日..附件3《出生医学证明》入库登记本单位名称：序号入库日期（年月日）入库数量起始编号终止编号库

2、存数经办人签名审核人签名..附件4《出生医学证明》出库登记本单位名称：序号出库日期（年月日）出库数量起始编号终止编号库存数申领单位名称领证人签名经办人签名..附件5《出生医学证明》首次签发登记表分娩信息产妇住院病历号新生儿性别出生时间年月日时分出生孕周周出生体重克出生身长厘米出生地点省市县（区）医疗机构名称以上容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。接生人员签字：填表日期：年月日新生儿及其父母相关信息新生儿母亲信息年龄国籍民族住址有效件类别有效件父亲信息年龄国籍民族住址有效件类别有效件领证人与新生儿关系有效件类别有效件以上容由领证人填

3、写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。领证人签字：填表日期：年月日注:1.在首次签发登记表背面粘贴《出生医学证明》存根、新生儿父母有效件复印件等材料。2.表中的分娩信息和新生儿及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。若出现涂改，相应容须由接生人员或领证人签字确认。附件6《出生医学证明》首次签发要求..《出生医学证明》由正页、副页和存根三部分组成，所有项目要填写齐全、字迹清楚、容准确。签发机构审验新生儿父母有效件原件并留存复印件后，根据《出生医学证

4、明首次签发登记表》签发，如领证人不是新生儿母亲，还需提供新生儿母亲签字的委托书以及领证人本人有效件原件。签发时应当使用规汉字和符合国家标准的数字符号打印或用钢笔（蓝黑墨水）、碳素笔填写，不得涂改，并做好签发登记。一、新生儿信息。1.新生儿父母一方或双方为外籍的，“新生儿”栏可填写中文或英文。2.在具有助产技术服务资质的医疗保健机构出生的，“医疗机构名称”栏填写该机构名称,其他情形填写“∕”。二、新生儿父母信息。1.一方或双方为外籍人士的，其可填写中文或英文，其他信息填写中文。2.“年龄”栏填写新生儿出生时其父母的年龄。3.新生儿父亲或母亲

5、为、澳门特区和地区居民的，在“国籍”栏分别填写“中国（）”、“中国（澳门）”和“中国（）”。4.未提供民族信息的，“民族”栏可填写“/”。5.“住址”栏填写其有效件地址或现住址。6.“有效件”栏按照其提供的居民、护照、港澳居民来往地通行证、居民来往地通行证或居民户口簿等有效件的填写。7.未提供新生儿父亲信息的，新生儿母亲须提供书面声明，签发机构可在《出生医学证明》上父亲信息的相应栏目处填写“/”；8.对于新生儿母亲有效件原件与住院分娩登记的产妇等相关信息不一致的，领证人需提供户口登记机关的相关证明，必要时需提供法定鉴定机构有关亲子鉴定的证

6、明。三、签发机构信息。1.“签发人员签字”和“领证人员签字”栏分别由签发人员和领证人员签字。2.“签发日期”栏按实际签发日期填写。3.在《出生医学证明》正页、副页和存根“签发机构（盖专用章）”处加盖出生医学证明专用章，盖印要使用红色印泥，清晰端正，不得涂抹，不得盖其他印章或骑缝章。签发机构加盖印章前应当认真核实《出生医学证明》上的信息，严禁在空白《出生医学证明》上盖章。..附件7《出生医学证明》首次签发登记本序号领证日期母亲新生儿性别出生日期出生证编号领证人有效件领证人签名签发人签名盖章人签名..附件8办理《出生医学证明》授权委托书委托人

7、（新生儿母亲）：有效件类别：　有效件：联系：受委托人：　性别：有效件类别：　有效件：联系：委托人于　年　月　日在　　　　（新生儿出生地点）分娩，特授权委托　　（受委托人）办理　　　（新生儿）的《出生医学证明》。凡由受委托人在上述委托权利，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。委托期限从　年　月　日起至　年　月　日止。委托人签字：　　　受委托人签字：年　月　日　　　　年　月　日..附件9医疗保健机构外出生的《出生医学证明》签发登记表分娩信息、婴儿及其父母相关信息婴儿性别出生日期年月日时分出生地省市县（区）乡出生孕周周健康状况良好

8、一般差出生体重克（g）出生身长公分（cm）母亲信息年龄《出生医学证明》存根粘贴处国籍民族有效件类别有效件父亲信息年龄国籍民族有效件类别有效件家庭住址领证人与婴儿关系有效件类别有效件领证人需提交