生命体征测量操作流程.doc

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1、生命体征测量操作流程主　流程　操　作　流　程要点说明1.医嘱或护嘱2.患者床号、姓名、手腕带２、患者床号、姓名、手腕带严格执行查对制度，确认患者。核对1.测量部位：口腔、腋窝、肛门、外耳道等，新生儿还可测量背部、颈下、腹部、腹股沟2.不宜测口温：婴幼儿、精神异常、昏迷、不合作、口鼻手术、口鼻疾患或呼吸困难者；不宜测腋温：腋下有创伤、手术、炎症、出汗多者等；不宜测肛温：腹泻、直肠肛门手术、直肠肛门疾患、心肌梗死患者3.测量前有进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠、坐浴等治疗和活动时、采取降温措施后，应30分钟后测量体温；4.

2、为偏瘫患者测量脉搏。应选择健侧肢体5.避免在静脉输液的肢体测量血压，如患者曾作腋窝淋巴结清扫术（如乳腺癌根治术）或动静脉瘘术（用于透析）应避免在该肢体测量血压。6.避免在有外伤、偏瘫、麻痹或有PICC置管的肢体上测量血压1、患者年龄、病情、意识、临床表现、伤口情况、治疗及用药反应2、患者测量前有无影响生命体征的饮食及运动（如剧烈运动、哭闹、进食、冷饮料、冷热敷、洗澡、坐浴及灌肠等）3、患者测量部位情况及肢体功能4、患者合作程度、自理程度5、测量工具状况（体温计、电子体温计、血压计）6、婴幼儿：测量手臂直径7、有无胸部手术史、

3、外伤史及胸部畸形，有无使用影响呼吸的药物评估告知1.测量的目的、方法、配合技巧及注意事项2.婴幼儿、意识不清或不合作者测T时，应专人守护，防止发生意外1.环境：安静、温度适宜2.操作者：洗手、戴口罩3.选择合适的测量工具和测量方法4.物品：体温计（电子体温计、肛温计）、纱布、血压计（皮尺）、听诊器、治疗盘、弯盘、记录本、笔、手表；若测量肛温，另备润滑油、棉签、纸巾、一次性手套5、检查所有用物是否符合要求6、患者：根据病情取舒适体位检查测量工具是否完好1.体温计：测量前，体温计汞柱必需甩至35℃以下（用手腕力量）2.血压计：选

4、择合适的测量袖带1)新生儿2)3号3)5号4)7号5)10号3.4准备1.核对患者床号、姓名、手腕带2.测体温1)测量腋温：用纱布/纸巾为患者擦拭腋窝；将体温计放在腋窝中央，嘱患者屈臂过胸，测量5-10分钟；2)测量口温：体温计水银端斜置于患者舌下热窝处；嘱患者闭唇含住体温计，用鼻呼吸，必要时用手托住体温计，测量3分钟3)测量肛温：屏风遮挡病人，协助病人取舒适体位，侧卧、俯卧或屈膝仰卧位；戴手套，石蜡油润滑肛表前端；缓慢插入肛门内3-4cm（婴儿1.25cm,幼儿2.5cm）测量3分钟；擦净肛门，擦拭肛温计3.测量脉搏：1)

5、手腕伸展，手臂放舒适位置2)用食、中、无名指指端按在桡动脉上，压力大小以能清楚触及脉搏为宜，3)计数30s；危重患者需测1min，脉搏细弱难以测量时，听心率1min；异常脉搏，应由两名护士同时测量，一名听心率，另一名测脉率，记录为心率/脉率测体温：1.新入院患者测量T4次/日，连续3d,3d后T正常者改为2次/日；手术患者术前1d20:00测，手术当天早晨1次，术后4次/日，连续3d,正常者改为2次/日;高热患者1次/4h,采取降温措施后30min重测量，降至正常水平3d后1次/日；2.测腋温时擦拭腋窝勿太用力，避免使用冷或

6、热的湿毛巾，以免影响体温值。夹紧腋窝，以形成人工体腔，否则，测量到的只是腋下皮肤温度。3.测口温时嘱患者勿说话、勿用牙咬体温计，防止体温计滑落或咬碎。4.测肛温插入肛表时动作要轻柔，避免引起患者不适或损伤肛门、直肠粘膜测量脉搏1.选择浅表、靠近骨骼的大动脉（桡、股、颈动脉等）；避免用拇指诊脉2.测量脉搏的同时还应注意脉搏的节律、强弱、紧张度3.2岁以下儿童测心率代替脉搏实施测量呼吸：1.测量呼吸时应转移患者注意力，使其处于自然呼吸状态2.避免在婴幼儿哭闹时测呼吸测量血压：1.住院患者每周测血压一次，基础血压早上测量，调整升压

7、药或降压药时服药前后测量。高血压、危重患者需密切观察血压2.避免在偏瘫、外伤、脉管炎或形成动静脉瘘侧肢体量血压；有大动脉炎、大动脉狭窄者可以表现为脉搏减弱或无脉者，导致听不清血压3.避免在静脉输液一侧肢体测血压，以免影响液体输入4.若手臂位置高于心脏水平，测得的血压偏低；若手臂位置低于心脏水平，测得的血压偏高5.袖带过宽、过紧测得的血压值偏低，袖带过松、过窄测得的血压值偏高，6.充气速度适中，过快或过慢均会影响测量结果7.发现血压听不清或有异常时，重新测量。重测时水银柱应降至0点，间隔1-2秒8.对需要密切观察血压的患者，做

8、到“四定”：定时间、定部位、定体位、定血压计9.主动脉夹层、动脉病患者应测四肢血压，以较高一侧为准10.首诊患者应测双上肢血压，以较高一侧为准11.下肢血压比上肢血压测量呼吸：1.患者取自然体位，护士保持诊脉手势，似诊脉状、观察胸腹起伏，计数30s，乘以2.2.危重患者、呼吸微弱，可用小许