各种专科病历地书写要点.doc

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1、..第三章 各专科病历的书写要点专科病历的书写除必须符合总的住院病历的书写要求外，还应根据专科的特殊要求进行询问和检查，并加以重点描述。呼吸科病历1．现病史（1）起病的时间及缓急。（2）咳嗽：性质，发生与加剧的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、咳痰的关系，持续的时间。（3）咳痰：性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。（4）咯血：量和颜色，持续时间。（5）呼吸困难：性质、程度及出现的时间。（6）胸痛：部位、性质，与呼吸、咳嗽和体位的关系。（7）有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻等。’2．过去史、个人史有无吸烟嗜好（吸

2、烟的时间长短及每天几支）、过敏性疾病、结核病接触史和有害粉尘吸入史。3．体格检查（1）神志状态，有无鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸。（2）皮肤有无皮下结节及红斑；浅表淋巴结，尤其是锁骨上淋巴结是否肿大，有无压痛和粘连；有无杵状指（趾）。（3）气管的位置，有无颈静脉怒、肝颈静脉回流征，颈部软组织有无水肿、肿胀及皮下捻发感（音）。（4）胸廓检查，肺及心脏的四诊（视、触、叩、听）检查。（5）有无肝脾肿大。..下载可编辑....消化科病历1．现病史（1）食欲情况，有无吞咽困难（发生及持续时间，对流质和固体食物咽下反应，自觉咽下困难的部位，进

3、展速度）。（2）腹痛：部位、性质、发生时间，有无节律性、周期性和放射痛，缓解因素，疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系。（3）恶心、呕吐：发生的时间、诱因、程度，与进食的关系；与其他症状或体征，如眩晕、头痛、腹痛、尿黄等的关系；呕吐物的性质、数量、颜色，和气味。（4）呕血和便血：数量、颜色，有无伴发全身症状，并注意便血与粪便的关系。（5）腹部肿块：发现时间、持续性或间断性、部位、质地、形状、大小、生长速度，有无疼痛及移动性。（6）大便：次数、性质、颜色和气味，有无里急后重。（7）有无发热、体重减轻等。2．过去史、个人史、家

4、庭史有无乙型肝炎病毒感染、血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术史及术后情况，烟酒嗜好程度及年限；家族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史。3．体格检查（1）皮肤、粘膜：有无黄染、色素沉着，有无毛细血管扩、蜘蛛痣、肝掌等肝病周围血管征和腹壁浅表静脉曲，有无肝臭。（2）有无腮腺，甲状腺和锁骨上淋巴结肿大，有无男子乳房发育及睾丸萎缩。　（3）腹部四诊（视、触、叩、听）检查。（4）腹部肿块：部位、大小、质地、表面情况，边界是否清楚，有无压痛，可否移动，与呼吸的关系。（5）肛门指检。 心血管科病历1．现病史..下载可编辑....（1

5、）胸痛：开始发作的时间、部位、性质、程度、持续时间、发作次数、放射部位，与活动关系，引起疼痛的诱因及缓解方法。（2）心悸：诱因及时间。（3）呼吸困难：诱因、发作时间，有无端坐呼吸，是否伴有咳嗽与咯血。（4）水肿：开始出现的部位及发展顺序，是否伴有尿量（包括夜尿量）的改变，有无腹胀、肝区疼痛和消化不良。（5）有无头痛、头晕、晕厥或间歇性跛行等。（6）近期用药情况，特别是强心甙类和抗心律失常药物的名称、剂量和疗程。2．过去史有无风湿热、心肌炎、高血压、慢性支气管炎、甲状腺功能亢进、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化等病史。3．家族史有

6、无高血压、糖尿病、高脂血症等病史。4.体格检查(1)体重、体位、神志状态，血压（必要时应测四肢血压），卧位血压与坐位有无区别。（2）有无鼻翼扇动、紫绀、颈动脉异常搏动或血管杂音、颈静脉怒、颈静脉搏动、肝颈静脉回流征等。（3）心、肺的四诊（视、触、叩、听）检查。（4）末梢动脉搏动情况，有无脉搏短绌、奇脉和周围血管体征。（5）有无肝、脾肿大，腹部血管杂音。（6）有无四肢关节红肿、强直及杵状指（趾），皮肤有无环形红斑、皮下结节等。泌尿科病历1．现病史（1）水肿：出现的时间、部位及发展顺序。（2）腰痛或膀胱区疼痛：程度、性质、放射部位

7、及与其他症状的关系。..下载可编辑....（3）血尿：同泌尿外科病历。（4）有无尿量、尿色异常，有无排尿困难、尿频、尿急、尿痛等症状。（5）有无食欲减退、恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸、呼吸困难等症状。（6）以往用药情况：激素（种类、剂型、剂量、疗程、疗效），细胞毒类物和抗凝、抗血栓治疗情况。　　2．过去史　　有无糖尿病、高血压、肝炎、疟疾、肿瘤和过敏性疾病史，有无肾脏手术及外伤史，有无应用肾毒性药物史和毒物接触史。3．家族史有无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史。4．体格检查（1）一般情况：体重、血压（注明体位，必要时测四肢血压）

8、。（2）皮肤：色泽，有无水肿（部位、程度、可凹性）、皮疹、色素沉着、尿霜、瘙痒、出血点、紫纹。（3）头颈部：有无头皮水肿、眼睑水肿，角膜、结膜、巩膜、视力、听力情况，耳廓有无尿酸结节，呼吸气味，有无鼻窦压痛和龋齿，口腔粘膜有无发疹和溃疡，扁桃体大小，颈静脉有无怒。（4）心、肺