临床四大穿刺规范与考评标准.doc

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1、第一节胸膜腔穿刺术操作规范【适应症】1、诊断性穿刺，以确定积液的性质。2、穿刺抽液以减轻其对肺脏的压迫。3、抽吸脓液治疗脓胸、胸腔内注射药物。4、胸穿抽气。【禁忌症】1、应用抗凝剂、出血时间延长或凝血机制障碍者。2、血小板计数<50×109/L者，应操作前先输血小板。3、体质衰弱、病情危重，难以耐受操作者。4、皮肤感染如脓皮病或带状疱疹病人，感染控制后再实施操作。【准备工作】1、向病人及家属说明穿刺的目的，签字同意后实施。对精神紧张者，可于术前半小时给安定10mg或可待因30mg以镇静止痛。为患者进行有重点的查体（复查）测血压、脉搏(6分),X光片、B超检查

2、定位(4分),叮嘱病人在操作过程中，避免深呼吸和咳嗽，有任何不适应及时提出。2、有药物过敏史者，需做利多卡因皮试。皮试阴性者实施。3、器械准备(5分)：胸腔穿刺包：弯盘1个、8号或9号穿刺针和玻璃橡胶套管1个、消毒碗1个、镊子1把、止血弯钳2把、消毒杯2个、纱布2块、无菌试管数只（留送常规、生化、细菌、病理标本等，必要时加抗凝剂）；无菌洞巾、无菌手套（2个）、5ml、20ml、50ml注射器各1个、2％利多卡因。如果需要胸腔内注药，应准备好所需药物。【操作方法】1、病人体位选择(5分)：患者取直立坐位，面向椅背，两前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者

3、，可以取半卧位，患侧前臂上举抱于枕部。2、穿刺点选择(5分)：（1）活动性胸腔积液的病人，先进行胸部叩诊，选择实音明显的部位，并在B超定位后进行穿刺。（2）包裹性胸腔积液的病人，应在B超定位后进行穿刺。（3）常选择肩胛下角线7～9肋间、腋后线7～8肋间、腋中线6～7肋间、腋前线5～6肋间。均在下一肋骨的上缘穿刺。（4）穿刺点用龙胆紫在皮肤上做标记。3、消毒：消毒钳持拿(4分),消毒顺序和范围(4分),脱碘(4分),铺巾消毒及铺巾过程中无菌观念(4分)：由助手持持物钳将2.5％～3％碘酒棉球、75％酒精棉球分别夹入2个消毒杯内（注意持物钳应水平或向下持拿，整个

4、过程避免污染），术者左手持镊子，夹持碘酒棉球水平交至右手的弯止血钳中，以穿刺点为中心自内向外顺时针方向消毒局部皮肤1遍，直径大约15cm，待干燥后再用酒精棉球脱碘2遍、脱碘范围一次比一次小。消毒时弯盘应置患者体侧，消毒后的棉球、弯止血钳置于弯盘内由助手取走。铺无菌洞巾，用胶布固定。4、局部麻醉范围及方法(5分)：以5毫升注射器抽取2%利多卡因，在下一肋骨上缘于穿刺点垂直进针，先打一皮丘，做自皮肤到胸膜壁层的逐层局部麻醉，麻醉过程中边回抽边进针，回抽无血液后在注射麻药。在估计进入胸腔前，应多注药以麻醉胸膜。在回抽积液后，记录穿刺针深度后，拔除局麻针。5、穿刺：

5、穿刺针选择(3分)、穿刺针通畅(3分)、穿刺方向(5分)：夹闭穿刺针后的橡胶管，以左手固定穿刺部位局部皮肤，右手持穿刺针沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入，当针尖抵抗感突然消失后表明针尖已经进入胸膜腔。术者固定穿刺针，接上60毫升注射器，松开橡皮管，由助手抽吸胸腔液体，注射器抽满后，夹闭橡皮管，取下注射器，将液体注入盛器中，计量并送化验检查。术中观察病人反应及处理(4分)。抽液量(4分)：诊断性胸穿抽液量满足检查要求即可（50毫升），首次抽液不能超过600毫升，以后每次抽液不能超过1000毫升，抽液速度应平缓。6、如需要胸腔内注药，在抽液完后，将药物用注射器抽

6、好，接在穿刺针后胶管上，回抽少量胸腔积液然后缓慢注入胸腔内。7、抽液结束后处理(4分)：抽液完毕后，拔除穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位，以胶布固定，嘱咐病人静卧休息。观察病人反应及处理(4分)，再次测血压、脉膊等，注意并发症如气胸、肺水肿等。【注意事项】1、操作前必须征求病人及家属意见，签字同意后实施。2、穿刺前应明确积液大体部位，并行B超定位。穿刺时应保持与超声扫描相同的体位，并常规叩诊，确定穿刺点无误后实施操作。3、避免在第9肋以下穿刺，以免损伤腹腔内脏器。4、严格无菌操作，操作中防止气体进入胸腔，始终保持胸腔负压。5、穿刺过程中叮嘱病人避免深

7、呼吸和咳嗽，如果出现咳嗽应终止操作。6、由肋骨上缘进针，避免损伤肋间神经和血管。抽液中固定穿刺针，避免针头摆动损伤肺组织。7、诊断性胸穿抽液量满足检查要求即可，首次抽液不能超过600毫升，以后每次抽液不能超过1000毫升，抽液速度应平缓。8、病人穿刺中有任何不适，不能坚持的，应立即停止抽液，拔除穿刺针。9、少量胸腔积液或包裹性积液的病人，应根据实际情况，可以考虑在B超引导下穿刺。10、积液应尽快送检，穿刺应常规送积液常规及生化，并根据实际情况送检细菌涂片、培养及瘤细胞检查等。检查瘤细胞至少要100毫升，不能及时送检瘤细胞者，应在胸液中加入防腐剂（9毫升胸液中

8、加入1毫升40%甲醛）。【并发症及处理】1、胸膜反应