盆底康复知情同意书.doc

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1、盆底康复治疗知情同意书姓名性别年龄婚否编号基本情况介绍及治疗建议：我的基本情况医生已告知我患有或可疑情况，需要进行治疗。其治疗适应症：1、产后42天妇女可作为常规盆底肌肉锻炼；2、计划第二次妊娠的经产妇；3、各种尿失禁；4、轻、中度子宫脱垂，阴道膨出；5、阴道松弛、阴道痉挛、性生活不满意者；6、反复阴道炎、尿路感染患者非急性期；7、泌尿生殖修补术辅助治疗；8、产褥期症状（腰背痛、腹痛、尿潴留、乳胀、耻骨联合分离等）；9、术后疤痕疼痛。治疗的禁忌症：1、阴道出血（如：产后恶露未干净或月经期）；2、装有同

2、步心脏起搏器者。3、阴道狭窄（如严重阴道疤痕、阴道萎缩）；4、泌尿生殖系统急性感染期；5、近期（一个月内）盆底手术者；6、盆、腹腔恶性肿瘤患者。7、某些神经系统疾病患者（如盆底肌肉完全去神经化、痴呆、不稳定性癫痫），不能主动配合治疗者。8、我理解如果我患有以上症状及疾病的情况下，是不能进行盆底康复治疗的。客户知情选择：1、我的医生已经告知我盆底康复治疗的方式，治疗的预期效果，治疗的禁忌症，以及解答了关于此次治疗的相关问题。2、我同意在治疗中医生可以根据我的病情对制定的治疗方案进行调整。3、我理解在治疗

3、过程中可能出现其他不可预知的意外。4、我保证每次准时前来做康复训练，如果错过了预约时间，应重新预约时间。5、我一次性缴个疗程（次）的康复费用，如果因个人原因无法连续治疗，可保留剩余治疗次数，直到做完为止。费用为一次性缴纳，中途医院不予退费。患者签名身份证号码：签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名。患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述：我已经告知患者将要进行的盆底康复治疗方式，此次治疗的目的以及预期效果，治疗禁忌症，并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签名签

4、名日期年月日