病历终末质量检查小结.doc

《病历终末质量检查小结.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、病历终末质量检查小结本季度共抽查住院病历400份，已将检查结果详情向科室和医生本人反馈，对部分病历及时予以修正或补充了缺项。主要存在以下问题：一、返修病历存在的问题：1、病案首页项目填写不全或漏填。2、辅助检查申请单一般项目填写不全（如心电图申请单中的血压、诊断、医师签名等没有填写）。3、缺出院诊断。4、缺上级医生签字。二、未返修病历存在的问题：1、辅助检查未标记。2、责任护士未签名。3、孕妇有乙肝辅助检查阳性未诊断。4、病案首页有内容的未填写数字，填“-”，应该填写相关内容的阿拉伯数字。5、首次病程记录，诊断依据写成“结合查体与辅助检查所示”应将辅助检查、查体的阳性结果写清楚。

2、三、整改措施：1、各科室要认真学习《病历书写规范》，加强出科病历的管理，科主任和质控医生要认真检查病历，把好出科病历关。2、医务科制定《病历书写奖罚措施》，对归档病历认真检查，严格执行奖罚措施。3、医务科对病历中查出的问题，及时反馈给科室，需要修改的及时返回科室修改。