疼痛治疗常见误区课件.ppt

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1、疼痛治疗常见误区杨兴华一、药物耐受与成瘾的区别1、耐受长期使用某种药物后机体产生的适应状态，导致药物的某一或多种药理作用减弱。患者也可能对某种阿片类药物的不良反应产生耐受。当连续应用阿片类药物时，产生耐受是一种可以预期的现象。阿片类药物的耐受可分为以下三类：1.镇痛耐受：阿片类药物的镇痛耐受可能在治疗的最初几天至几周产生，但极少在固定剂量已经产生镇痛效果后产生.2.对中枢抑制和恶心的耐受：通常于固定剂量阿片类药物治疗5~7天产生。3.对便秘的耐受：不会产生，长期阿片类药物治疗时应该给予患者缓泻剂。2、假性耐受临床中有很多情况可以影响机体对药物剂量的需求，如疾病进展、出现新的病理情况、过度活动

2、、未能按要求服药、药物相互作用、换药等，这些情况导致原有剂量的作用降低，并非因机体对药物作用产生适应，而是镇痛需求增加或人为因素造成的结果。当然，成瘾也可以产生这种假性耐受的现象，但应该有特异性症状，体征和行为予以鉴别。3、躯体依赖躯体依赖是一种机体的适应状态，临床表现为该类药物特有的停药综合征，可于突然停药、快速减量、血药浓度降低和／或给予拮抗药物时产生。典型表现有焦虑、易激、震颤和皮肤潮红、关节痛、卡他症状、发汗、恶心、呕吐、腹部绞痛和腹泻。生理依赖也是长期治疗的预期现象，单凭生理依赖并不提示成瘾的产生。4、精神依赖即所谓的成瘾，是一种原发性、慢性、神经生物学疾病状态，遗传、社会心理和环

3、境因素可以影响成瘾的产生和临床表现。特征性的行为包括以下至少一种：用药失控、强迫性用药、即使带来伤害也继续用药和对药物的强烈渴望。异常行为，如收买处方药物、伪造处方、偷窃其他人的药物和通过非医疗途径获得处方药物都明确提示成瘾的发生。其他更温和的行为包括不断要求得到更多的药物、在症状减轻期间囤积药物、要求特效药物等可能更难以发现。如果这些更温和的行为仅出现一次，并不能诊断为成瘾。如果发生多次则有必要进行更仔细的评估。5、假性成瘾有些患者由于疼痛控制不够，表现出与成瘾类似的觅药行为，一旦疼痛得到控制即停止，增加药物剂量常常可以使患者摆脱这种行为，即所谓假性阿片成瘾。患者有持续性疼痛，并接受阿片类

4、药物按需治疗时，如果剂量不足或给药间期过长则可能产生这种假性成瘾。如果假性成瘾被误认为是成瘾，患者则会受到不公正的待遇。医患间产生信任危机，随即影响治疗质量。可以通过很多方法来避免导致假性成瘾的环境.1.充分进行疼痛评估，信赖患者主诉。准确评估疼痛是决定能否充分控制疼痛的必要前提条件。2.慢性疼痛患者按时接受阿片类药物治疗，将获得持续镇痛效果，防止疼痛反复发作。镇痛药的缓释或长效剂型可减少每日用药的次数。3.由于患者即使在接受阿片类镇痛药按时用药，仍然可能出现突发性疼痛，因此应该为患者备用短效即释制剂，以利于突发性疼痛的解救治疗。二、临床常见误区误区一：非阿片类比阿片类药物更安全对于需要长期

5、接受镇痛药物治疗的病人，使用阿片类药更安全有效。对于既往未接受过阿片类药物治疗的患者，大剂量阿片类药物可能出现呼吸抑制和中枢神经系统不良反应。但是如果正确滴定用药剂量，防治药物的不良反应，长期用药对肝脏及肾脏等重要器官无毒性作用。相比之下，NSAIDs类药物长期应用可引起胃肠道和肾脏毒性，并且会明显抑制血小板功能。大剂量对乙酰氨基酚可引起肝脏毒性。因此，如果能正确使用，阿片类比NSAIDs更安全。误区二：只在疼痛剧烈时才用镇痛药对于疼痛患者，及时、按时用镇痛药才更安全有效，而且所需要的镇痛药强度和剂量也最低。另外，长期疼痛还会引起一系列病生理变化，影响患者的情绪和心理健康，甚至出现因疼痛导致

6、的与神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱，表现为痛觉过敏和异常疼痛等难治性疼痛。因此应及早给予治疗。误区三：镇痛治疗能使疼痛部分缓解即可镇痛治疗的目的是缓解疼痛、改善功能、提高生活质量。无痛睡眠是镇痛治疗的最低要求，理想的镇痛治疗除达到此目标外，还应争取让患者达到无痛休息和无痛活动的目标，以实现真正意义上提高患者生活质量的目的。误区四：用阿片类药出现呕吐、镇静等不良反应，应立即停药除便秘不良反应外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的。阿片类药物的呕吐、镇静等不良反应一般仅出现在用药的最初几天，数日后症状多自行消失。对阿片类药物的不良反应进行积极预防性治疗，可以减轻或避免不良反应的发生

7、。误区五：使用哌替啶（度冷丁）是最安全有效的镇痛药世界卫生组织已将哌替啶列为癌症疼痛治疗不推荐使用的药物。哌替啶的镇痛作用强度仅为吗啡的1／10。代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长，而且具有潜在神经毒性及肾毒性。此外，因哌替啶口服吸收利用率差，多采用肌肉注射给药。肌肉注射本身会产生疼痛，不宜用于慢性癌症疼痛或慢性非癌症疼痛治疗。误区六：只有终末期癌症患者才能用最大耐受剂量阿片类镇痛药阿片类镇痛药的用药剂量，在不