病历书写规范培训讲座课件.ppt

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1、病历书写规范与质控主讲人马建西一、病历书写基本规范及要求强调8点内容二、病案首页填写要求三、病历项目书写要求四、住院病历书写中重点强调的问题一、病历书写基本规范及要求病历中哪些内容严禁修改?病史例如：该患既往高血压病史5年月李XX2008-12-25诊断例如：脑出血刘XX2009-01-02生命体征各种检查结果医嘱、时间姓名、性别、年龄、首页客观项目等。如何纠正病历中的错别字及误句？书写病历者在纠正错（别）字或误句时，为保持原字迹清晰可辨，应当用原色笔迹在需要修改的字迹上画两条平行的横线，于其后（或右上方）用原色笔

2、迹写上正确的汉字，并标记修改人的姓名和修改时间，不得采用刮、描、贴、擦、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不能超过两处，每处修改不能超过两个字，或一个词。一、病历书写基本规范及要求2、作为需要长期保存的特殊档案，包括门（急）诊及留观病历，所有汉字一律使用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写，特殊需要复写的资料可以使用圆珠笔。存在缺陷：使用非蓝黑色笔书写病历，扣1-3分。过敏药物提示、上级医师修改、补充病历及取消医嘱等用红色墨水笔书写。取消医嘱示例：便常规取消李丽2008-11-03一、病历书写基本规范及要求3、因抢救急危患

3、者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。抢救记录内容包括：病情变化情况，措施，一次抢救成功或死亡；若抢救无效死亡者，应记录死亡时间，尸体料理情况；参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称。一、病历书写基本规范及要求抢救记录示例2007年11月21日，8时30分（补记）抢救记录今晨6时30分患者王XX病情进一步加重,出现神志模糊，脉搏微弱，血压50/20mmHg,立即静滴5%葡萄糖250ml+多巴胺80mg+阿拉明20mg及呼吸中枢兴奋剂处理。血压一直较低（60/30mmHg)。

4、7时查体发现：神志不清、呼之不应、呼吸极弱、心音听不清。7时10分血压为零，呼吸停止，继之心跳停止，即刻行心肺复苏措施至7时40分，心跳呼吸一直未复苏，双侧瞳孔散大至7mm,监护示心电波呈直线，宣布患者死亡，停止抢救。患者家属认可患者死亡并清理遗物，尸体送走。家属对抢救及善后处理无异议。参加抢救人员：XXX主任医师、XXX副主任医师、XXX主治医师、XXX、XXX护师等。一、病历书写基本规范及要求4、病历中每页用纸均应当填写患者姓名，病案号，*标注页码。页码标注在居中的页角处，页码按内容起始划分，如住院病历第1，2

5、，3…页,病程记录第1，2，3…页，沟通记录第1，2，3…页，报告单按排列顺序标注。存在缺陷：1、页码标注错误2、随意涂改页码3、未标注页码5、病历中各项记录的书写格式一律参照该规范中“示例”的书写格式执行。例如:24小时内入出院记录24小时内入院死亡记录再次入院记录一、病历书写基本规范及要求24小时内入出院记录姓名:李XX性别:男年龄:26岁　　婚姻:未职业:教师　　民族:汉单位:XX市第六中学　　住址:XX省XX县有效联系方式:电话:在本院第X次住院　　入院时情况:供史者:李XX与患者的关系：入院时间：X年X月

6、X日X时间出院时间:X年X月X日X时间主诉:入院情况:入院诊断:诊疗经过:出院时情况:写明患者出院的原因，告知出院可能存在的危险情况，并要求有沟通记录，有患者或家属自动出院的签字。（无签字，扣3分）出院诊断:出院医嘱:必须文字告知“随时到医院复诊”。主治医师:张XX/住院医师:XX24小时内入出院记录要求：Ｐ３１１、患者入院不足２４小时出院的，可以书写２４小时内入出院记录。２、患者入院超过８小时以上出院的，应当书写首次病程记录。３、２４小时内入出院记录栏中“入院情况及诊疗经过”内容要求书写现病史、主要体检的阳性体征

7、、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依据及诊疗或抢救经过和在外院或门诊辅助检查的结果。４、２４小时内入出院记录栏中“出院情况”要求注明２４小时内出院的原因，如自动出院的患者中，因病情危重有生命危险者必须在出院情况中注明，且与患者或近亲属或代理人进行沟通，将其自动出院的后果及风险交代清楚，填写沟通记录表格，并将沟通情况记录“出院情况”栏中出院医嘱中除了出院带药和其它事宜外，必须文字告知“随时到医院复诊”。再（多）次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次收入同一医院时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点：主诉是记录

8、患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前，历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再写本次入院的现病史。既往史、个人史、家族史的书写要求同入院记录（不能写为“同第一次入院记录”）。因新发疾病而再次住院，不能写再次住院病历和入院记录，应按住院病历和入院记录的要求格式书写。可将过去的住院诊断列入既往史中。在病人入院后24小时完成。再次入