童亭亭护理个案分享课件.ppt

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1、对侧偏瘫偏身感觉缺失偏盲70%脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区基底节出血病史介绍1护理评估、护理措施、护理结局2反思与不足3汇报内容一.病例介绍基本资料床号：43床姓名：章周安性别：男年龄：71岁过敏史：无烟酒史：无系“突发右侧肢体活动不利伴言语不能”13天入院突发右侧肢体活动力意识不清5-10A医院CCT示:左侧基底节脑出血破入脑室家属拒绝手术,保守治疗经保守治疗后，仍遗有右侧肢体不能,言语吞咽不能.转我科进一步治疗5-19一.病史回顾一.病例介绍既往史：高血压病高脂血症脑埂塞痛风前列腺肥大中医诊断:中风中经络阴虚风动证

2、西医诊断:1)脑出血(急性期)2)高血压病(3极极高危)3)肺部感染4)低钾血症入院护理评估营养差，BMI16.9(18.5-23.9)管道滑脱评分：4分吞咽困难带入胃管及尿管跌到评分：19分防跌到坠床能力:5分,重度依赖便秘，平日开塞露通便，保留导尿压疮评分:14分无破损神志模糊，情绪不稳舌红少苔,脉弦细数入院护理评估生命体征：T:36.5℃P：60次/分R:19次/分Bp:160/92mmHg呼吸功能：双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音循环系统：心律59次/分，律齐、各瓣膜未闻及病理性杂音神经功能:双瞳3mm，等大等圆，对

3、光反射灵敏；肌力：右上下肢肌力0级，肌张力减低入院治疗护理1.调控血压，脱水降颅压，抗感染补液，辨证使用中成药治疗予以滋阴熄风，通督调神针刺治疗中风病。2.一级护理，病重，测生命体征q8h，吸痰吸氧prn，卧气垫床。脱水药：甘油果糖营养大脑：脑蛋白抗感染：乳酸左氧氟沙星、阿奇霉素、阿米卡星、哌拉西林化痰：盐酸溴已新营养：水维+脂维生素，转化糖电解质,白蛋白护胃：奥美拉唑用药情况施慧达氟康唑分散片奥拉西坦胶囊非那雄胺分散片用药情况辅助检查血液检查尿液检查四肢静脉血管彩超CT及MRI心电图胸片辅助检查项目日期白细胞*109/L血

4、红蛋白g/L红细胞总数*109/L总蛋白g/L白蛋白g/LK+mmol/L尿常规白细胞正常范围3.97-9.15131-1724.09-5.7460-8035-553.5-5.3-2017-5-1911.79↑116↓3.55↓55.2↓32.2↓3.1↓-2015-5-253.6+32015-6-298.21118↓3.91↓3.4↓+32015-7-48.66120↓3.85↓58.3↓36.13.6-2015-7-718.67↑1404.963.6+22015-7-118.951324.1162.134+3实验室指标（

5、一）提示存在感染电解质紊乱营养缺乏辅助检查5.20颅脑CT回示：左基底节区脑出血伴脑疝形成右侧大脑半球多发性腔隙性脑梗塞心电图：窦性心动过缓脑干出血的常规的护理个性化的护理营养的干预尿管的护理预防压疮的护理DVT的预防肢体功能锻炼指导吞咽的干预并发症的干预意识障碍潜在并发症：脑疝清理呼吸道无效排尿型态改变－保留导尿误吸的风险DVT风险有皮肤完整性受损的危险营养失调－低于机体需要量废用性肌萎缩危险自理能力缺陷躯体移动障知识缺乏护理问题时间依据护理问题护理措施结局评价19/51.患者GCS评分4分2.CT显示为左基底节脑出血潜在

6、并发症：再出血，脑疝1.病情观察：密切观察患者的神志瞳孔、心率、呼吸、血压的变化，监测有无颅高压的表现：头痛，喷射性呕吐。2.遵医嘱予脱水降颅压、养养神经等处理；3.控制血压：口服降压药,患者血压稳定在132-142/92-98mmHg。4.避免诱发脑疝：保持大便通畅，卧床休息，保持病人舒适,环境安静。5.摇高床头15-30°促进颈静脉回流1.患者GCS评分由4分-7分-10分-12分-14分2.6/6MRI显示脑水肿较前吸收，但仍肿胀；无再出血；血压波动情况时间依据护理问题护理措施结局评价19/51.患者入院时呕吐2次；2

7、.患者咳嗽、有痰不能自行咳出，流口水有误吸的危险1.体位：入院后呕吐予头偏向一侧，生命体征稳定后予摇高床头15-30°；2.床边备吸痰用物，按需吸痰；3.遵医嘱bid雾化吸入，抗炎；4.责任护士加强鼻饲的宣教，指导正确鼻饲饮食；5.口腔护理：使用刷牙法进行口腔护理，保持患者口腔清洁；6.监测患者的体温、血象及胸片结果。1.患者痰液逐渐减少，现不需吸痰。2.患者未再发生呕吐。3.患者6/29及7/4血常规回示白细胞均正常。日期依据护理问题护理措施结局评价5/19血钾为3.1mmol/L电解质紊乱：与低钾血症有关1.与胃管内注入

8、氯化钾缓释片，橙汁胃管注入；2.观察患者心电图的表现、观察有无腹胀；3.动态关注电解质情况；1.5/25血钾为3.6mmol/L.时间依据护理问题护理措施结局评价19/5Autar深静脉血栓风险评估为15分，属于高危、D-二聚体为3.22（0-0.55）有下肢深静脉血栓的风险1.密切观察双