混凝土试块委托单.doc

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1、陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表施工质量验收技术资料通用表原材料、配件、设备测试复验委托单陕ZTY-0013工程名称咸阳渭阳新村经适房6号楼工程建设单位咸阳市房地产业统建办公室委托单位长业建设集团有限公司送件名称C30试块代表批量工程使用部位6#CFG桩送样数量8组生产厂家样品状态□符合要求□异常委托试验项目及内容水泥：冀东（P.0425）砂子：兴平（中砂）石子：杨凌（卵石）成型时间：2012年8月8日成型时间：2012年8月9日试压日期：2010年9月5日试压日期：2010年9月6日4组标养

2、4组标养依据标准检测机构受理人委托日期年月日委托单位联系电话签字取样人年月日送检人年月日见证人年月日检测机构存档号备注：说明：1．有关委托单位和样品的信息由委托方填写，委托方对其真实性负责；样品状态由中心站人员填写，样品状态异常时由受理人在备注栏具体描述。2．当检验项目中有分包等其它情况时，应在备注栏中注明。3．本委托合同书一经双方经手人签字确认即具有法律效力。4．报告内容填写、签章齐全，书写规整清晰，涂改无效。陕西省建设工程质量安全监督总站编咸阳市建设工程质量安全监督站承印，咸阳市专用