子宫疤痕中期妊娠诊断和处理 课件.ppt

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1、子宫疤痕中期妊娠诊断和处理伍招娣2013.3.20前言子宫瘢痕妊娠是异位妊娠的一种,指孕囊、受精卵或胚胎着床于既往切口瘢痕上。三大临床特点：严重出血、子宫穿孔和继发感染,早期诊断、正确处理至关重要。根据患者年龄、生育史、孕期出血量等情况选择治疗方式内容：一、子宫解剖及疤痕愈合的病理生理二、子宫疤痕妊娠发生机制三、疤痕子宫中期妊娠的风险评估四、子宫疤痕中期妊娠的诊断五、子宫疤痕中期妊娠的处理六、疤痕子宫中期妊娠的预后一、子宫解剖及疤痕愈合的病理生理1、子宫解剖（一）解剖一、子宫解剖及疤痕愈合的病理生理2

2、、子宫的血液供应（一）解剖一、子宫解剖及疤痕愈合的病理子宫动脉小分支伸入3、子宫内膜致密层海绵层功能层基底层发生周期变化无周期变化血管较丰富，有分化功能细胞（一）解剖一、子宫解剖及疤痕愈合的病理（二）疤痕愈合的病理1、病理生理过程炎症反应；伤口收缩受损后2-3天开始，14天左右停止肉芽组织增生和疤痕形成，第3天始，1月完成，抗拉力强度术后3月后完成。一、子宫解剖及疤痕愈合的病理（二）疤痕愈合的病理2、切口愈合分三级：（1）甲级愈合指愈合优良，没有不良反应的初期愈合（2）乙级愈合指愈合欠佳，愈合处有炎症

3、反应，如红肿、硬结、血肿、积液等,未化脓（3）丙级愈合指切口化脓，需切开引流一、子宫解剖及疤痕愈合的病理（二）疤痕愈合的病理3、影响切口愈合的因素全身因素8（1）年龄（2）营养状况（3）血循环系统疾病、心衰或动脉硬化导致组织血供不足（4）潜在性或并发症如糖尿病、贫血、自身免疫性疾病一、子宫解剖及疤痕愈合的病理（二）疤痕愈合的病理生理3、影响切口愈合的因素全身因素（5）肥胖（6）用药（7）放射（8）精神心理因素压抑、紧张、焦虑一、子宫解剖及疤痕愈合的病理（二）疤痕愈合的病理3、影响切口愈合的因素局部因素

4、4（1）创面的局部处理（2）创面的湿度与局部血供（3）创面异物（4）创面感染一、子宫解剖及疤痕愈合的病理4、切口愈合与疤痕形成疤痕是伤口愈合的必然结果.疤痕产生的原因尚不明了。一般认为，机体受伤后，体内胶原纤维蛋白的动态平衡被破坏，胶原纤维合成增多，降解减少，进而产生疤痕。一、子宫解剖及疤痕愈合的病理5、子宫切口愈合的病理过程(12天)动物实验观察发现，术后最初数小时内，切缘由胶原束碎片和含有红细胞、白细胞、肥大细胞、巨噬细胞成分的纤维蛋白束很好地粘合在一起。术后3天，子宫平滑肌细胞再生、修补伤口缺损

5、，形成新生的血管及淋巴管。一、子宫解剖及疤痕愈合的病理5、子宫切口愈合的病理过程(12天)第3天，器官恢复嗜银结构；纤维母细胞开始产生胶原并逐渐形成胶原纤维；宫腔内面，疤痕形成部位的表面出现子宫内膜腺体。第5天，子宫的大小形态恢复到与正常产后一样。术后12天，疤痕肌化，子宫嗜银结构完成。但切口处的变化，却永远不能恢复至术前状态。一、子宫解剖及疤痕愈合的病理5、子宫切口愈合的病理过程另有学者发现，剖宫产术后半年内妊娠者，重复剖宫产时取原疤痕做病理检查，仅少数病例子宫切口疤痕肌肉化，大部分病例的疤痕为纤维

6、结缔组织，平滑肌纤维变性。术后半年至一年妊娠者，切口处有嫩肉芽组织和普遍增长的纤维组织，平滑肌细胞间有广泛的嫩结缔组织和众多的纤维母细胞、淋巴细胞。术后2～3年子宫疤痕肌肉化的程度达最佳状态。此后疤痕将随术后再孕时间的延长而退化，疤痕组织也明显失去原器官结构。（一）受精与着床1、受精即卵原核和精原核融合。二、子宫疤痕妊娠发生机制（一）受精与着床2、着床早期胚胎和母体子宫壁结合，从而建立母子间结构上的联系以实现物质交换的过程二、子宫疤痕妊娠发生机制（二）胎盘植入指绒毛侵入子宫肌层1、机制（1）子宫内膜损

7、伤导致内膜间质缺陷或缺乏,滋养细胞穿透瘢痕处的微小裂隙着床,侵入肌层生长。（2）与子宫过度收缩、子宫内膜炎有关。二、子宫疤痕妊娠发生机制二、子宫疤痕妊娠发生机制3、发生原因？子宫疤痕、子宫畸形、子宫肌瘤、子宫肌腺症、宫角妊娠、多次人流或子宫内膜感染焦光琼等剖宫产后62.4%的子宫下段切口肌层处由黏膜层向浆膜层呈楔形凹陷缺损。二、子宫疤痕妊娠发生机制3、类型：（1）向子宫颈、子宫峡部或子宫腔内生长，（2）深深植入疤痕缺陷处向膀胱及腹腔内生长。Ash等认为CSP妊娠物中的绒毛组织不仅仅是穿过子宫肌层，而是

8、同子宫肌层结合或侵入子宫肌层内三、子宫疤痕中期妊娠的风险评估1、存在风险子宫破裂、胎盘滞留、胎盘残留、胎盘早剥、产后出血2、风险指标子宫体部剖宫产、孕妇营养不良、切缘对合不良、切口感染、距前次手术的间隔时间（1）Nguy研究发现,剖宫产术后半年内，子宫瘢痕有肌肉化改变，术后2~3年子宫瘢痕肌肉化达到最佳状态。术后2年内容易发生子宫破裂。（2）邹丽颖报道剖宫产时间<2年不良事件发生率与>2年的比较,差异无统计学意义,三、子宫疤痕中期妊娠的风险评估3、评估措