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附件低价药品申请表.doc

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1、低价药品申请表编号：申请企业受权人姓名联系方式产品流水号是否为本企业生产药品是否是否为本企业代理药品是否申请事项该品符合低价药品日均费用标准（西药不超过3元、中成药不超过5元），申报纳入低价药网采目录。材料清单（材料另附）1.企业授权书（加盖鲜章）2.产品批件3.药品说明书受权人签字：

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