彩超检查申请单.doc

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1、彩超检查申请单急诊□ 门诊□住院□姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：病史摘要：  临床诊断：  检查目的：申请医师：申请日期：年 月    日 彩色多普勒超声检查项目及检查方式（请在前面“□”内划“√”）腹部浅表器官彩色多普勒血管彩色多普勒超声心动图腹部□眼球□颈动脉及椎动脉□心脏彩色多普勒及左心功能□□□□□□肝胆肝胆胰肝胆胰脾肝胆胰脾双肾肝胆胰脾双肾肾上腺其他：□腮腺及周围淋巴结□颈静脉□颌下腺及周围淋巴结□上肢动脉（□左□右）□室壁运动分析□甲状腺及颈部淋巴结□上肢静脉（□左□右）□□乳腺及腋下淋巴结□下肢动脉（□左□右）□□阴囊睾丸附睾□下肢深静脉（□左□右）□□精索静脉

2、□下肢浅静脉（□左□右□大隐□小隐）□泌尿系□体表肿物（注明部位：）□□□□双肾输尿管膀胱前列腺精囊膀胱残余尿量测定□肾及肾动脉超声造影□其他：□肾静脉（“胡桃夹”征）□肿块超声造影（注明部位：）肌肉及骨骼□腹部大血管□膝关节（包括腘窝）□门静脉系统□血管超声造影（注明部位：）胸腹腔□小儿髋关节□动静脉造瘘术前上肢血管□□胸腔及胸水穿刺定位□其他：□血液透析动静脉内瘘上肢血管检□腹腔及腹水穿刺定位□胃肠道（阑尾）□其他：□其他：超声引导下的临床操作：妇科□人工流产□子宫附件（经阴道彩超）□清宫术□子宫附件（经腹彩超）□乳腺包块旋切产科□颈内静脉置管□早期妊娠□穿刺活检□中期妊娠□晚期

3、妊娠□床边彩超（出诊）如有特殊检查要求请与超声科联系：58237 检查须知： 1.检查肝、胆、胰、脾、肾上腺、腹腔淋巴结、上腹腔积液、肝脏血管、肾脏血管、腹部大血管等需早上空腹上午检查； 2.检查输尿管、膀胱、前列腺、子宫、附件、盆腔等需膀胱充盈后检查； 3.经阴道超声检查要求排尿后进行检查（急诊超声，可无特殊要求，但准确性可能受到影响）