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1、脂肪肝脂肪性肝病－－肝病领域的新挑战发达/发展国家已成为第一位/第二位常见肝病无症状ALT升高者排除其他原因后，42%-90%由FLD引起代谢综合症（metabolicsyndrome,MS）：同时存在以胰岛素抵抗为共同发病基础的代谢紊乱及相关疾病FLD可使50岁以下患者寿命缩短4年，50岁以上者则为10年多边缘学科约30%原因不明脂肪肝是一种由多种诱因引起的疾病，同时也是多种肝脏疾病发展中的一种病理过程，以肝细胞内甘油三脂蓄积过多为主要病理改变。当肝细胞内脂质蓄积超过肝实重的5％，或组织学上每

2、单位面积见1/3以上肝细胞脂变时，称为脂肪肝。病因分类酒精性脂肪肝非酒精性脂肪肝肥胖性脂肪肝、高脂血症性脂肪肝糖尿病性脂肪肝、营养失调性脂肪肝药物性脂肪研、妊娠急性脂肪肝等。我国酒精性肝病的病理类型酒精性肝病定义酒精性肝病Alcoholicliverdisease(ALD)由于长期大量饮酒导致的中毒性肝损伤，最初为肝细胞脂肪变性，进而发展为酒精性肝炎、酒精性肝纤维化，最终导致酒精性肝硬化。在严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死甚或肝功能衰竭。非酒精性脂肪性肝病的定义脂肪肝:当肝内三酰甘油储积超过肝湿重

3、的5%，或低倍视野内30%以上肝细胞脂变非酒精性脂肪性肝病(NAFLD):是一类以肝细胞脂肪变性和脂肪贮积为病理特征但无过量饮酒史的临床综合征流行病学特点西方国家，酒精性肝病约占肝脏疾病的半数以上，而酒精性肝硬化则占肝硬化总数的50～70%。我国酒精性肝病有迅速增加的趋势。浙江省2000年统计，ALD的人群患病率高达4.34%。有报道其中酒精性肝硬化高达48.9%，远高于欧美8%和22%及日本31.8%的发病率。酗酒的人群中10～20%有不同程度的肝硬化。按肝内脂肪沉积的量脂肪肝分为轻、中、重三

4、型；根据病理变化:单纯性脂肪肝脂肪性肝炎脂肪性肝硬化肝炎性脂肪肝一般不归于脂肪肝范踌。三、脂肪肝的发病机理:肝细胞脂肪合成增加氧化减少（一）、酒精性脂肪肝进人体内的酒精90％在肝脏代谢。目前以为，乙醇在肝细胞内代谢产生的毒性代谢产物及引起的代谢紊乱是导致酒精性肝损伤的主要原因。乙醇肝内三条代谢途径：胞质液的乙醇脱氢酶（ADH）滑面内质网上的微粒体乙醇氧化系统（MEOS）过氧化小体上的触酶其中MEOS有赖于细胞色素P450的参与。机制：（1）乙醇的直接损害作用（2）脂质过氧化损伤（3）乙醛的毒性作

5、用（4）内毒素——细胞因子介导的损伤（5）游离脂肪酸（FFA）的损害（6）大剂量乙醇刺激肾上腺及垂体——肾上腺轴（7）缺氧和微循坏障碍（8）免疫机制（二）、非酒精性脂肪肝非酒精性脂肪肝主要通过增高的游离脂肪酸，脂质过氧化、内毒素介导的细胞因子释放，缺氧和微循环障碍等途径损伤肝细胞。（1）糖尿病性脂肪肝胰岛素缺乏时，激素敏感脂肪酶活性增强，脂解速度加快，脂肪酸流向肝脏增多糖尿病引起脂蛋白代谢紊乱，甘油三酯肝内堆积，形成脂肪肝。（2）高脂血症性脂肪肝TG合成超过其运转，从而在肝内沉积，导致肝细胞脂肪

6、变。（3）肥胖性脂肪肝肥胖患者外周脂舫分解增多，流向肝脏的脂肪酸增多，合成TG增多。过剩部分将沉积于肝细胞，发生脂肪肝。肥胖患者常有胰岛素抵抗，体内胰岛素相对不足研究认为，肥胖者中至少有一半患脂肪肝，肥胖和脂肪肝有很强的正相关。脂肪肝与身体脂肪分布有关，腹部皮下脂肪的厚度可以作为预测脂肪肝的良好指标。（4）营养失调性脂肪肝合成脂蛋白的载脂蛋白B（ApoB）和磷脂相对性或绝对性减少。胆碱缺乏，可致卵磷脂合成不足，使脂蛋白形成障得。高脂膳食是脂肪肝患病率增加的原因之一。长期高糖膳食或输注葡萄糖而又缺

7、少适当体力活动时，摄取的糖被肝细胞摄取转化为脂肪酸，后者可脂化为甘油三酯沉积在肝内。蛋白质营养缺乏脂肪肝脂蛋白合成障碍是脂肪在肝内沉积的原因（5）药物性脂肪肝四氯化碳、四环素、雌激素、乙硫氨酸、糖皮质激素、异烟阱等。机制：A、干扰正常的脂肪代谢，使细胞合成脂质增加，B、引起血和肝细胞内FFA升高，运输到肝脏的脂肪增多；C、抑制VLDL在肝细胞内形成和分泌，抑制β氧化，使肝脂肪堆积。D、常常为多种机制共同参与，协同促进脂肪变性的发生。（6）妊娠期急性脂肪肝是在无其它原因存在的情况下，于妊娠晚期发生

8、的肝小叶中央区重度小泡性肝细胞脂肪变。可能与妊娠期体内激素紊乱、缩血管物质增多以及脂肪酸氧化障碍有关。总之，各种病因的最终途径都是使肝细胞脂肪合成增加和氧化减少，使肝细胞脂肪变性，并由此导致坏死性炎症和纤维化。四、临床表现及诊断患病率：一般来说检出率为10%左右；肥胖者和糖尿病患者中约50%左右；嗜酒者为57.7%。临床表现：与其病因和病理类型有关。根据起病情况，分为慢性和急性两大类，后者相对多见。通常所说的脂肪肝主要是指慢性脂肪肝。急性脂肪肝：主要见于晚期妊娠，药物、毒物作用，偶见于酒精性泡沫