压疮的护理和预防 课件.ppt

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1、神经外科张志侠压疮的护理和预防学习内容：1234压疮的最新定义压疮发生的原因及好发部位压疮的最新分期压疮危险的评估压疮预防中的误区及新进展5压疮的定义定义的演变：压疮最早称为“褥疮”,来源于拉丁文,意为“躺下”,因此容易使人误解为压疮是“由躺卧引起的溃疡”。实际上,压疮可发生于长期卧床的患者,也可发生于无法站立而长久坐位及强迫体位的患者。“压疮”：是指由于局部组织长时间受压,血液循环障碍,局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。压疮发生的原因内在（全身）因素：营养不良、运动障碍、感觉障碍、年

2、龄、体重等。外在（局部）因素：压力、摩擦力、剪切力、潮湿、矫形器械使用不当等。摩擦力剪切力压疮压力压疮发生的主要力学原因压疮发生的原因：一、垂直压力三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪切力垂直压力局部组织受到持续的垂直压力,当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死压疮发生的原因：二、摩擦力三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪切力。摩擦力病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层。垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力压疮发生的原因----三、剪切力剪切力＝压力＋摩擦力

3、两层相邻组织间的滑行,产生进行性相对移位。皮肤经常受到汗液、尿液、粪便、各种渗出引流液等物质刺激而变得潮湿，出现酸碱度改变，致使表皮角质层的保护能力下降，皮肤组织破溃，容易继发感染。压疮发生的原因：四、潮湿刺激1.侧卧位2.俯卧位4.坐位5.3—8.0KPa6.7KPa10KPa人体小动脉端平均压力4.3KPa3.仰卧位常见部位压疮发生的高危人群神经系统疾病者：昏迷、瘫痪、自主意识丧失、长期卧床和意识不清者老年人一般70岁以上瘦弱及肥胖者身体衰弱、营养不良者、贫血及糖尿病患者水肿及发热病人疼痛、大小便失

4、禁者因医疗护理措施限制不能活动者（石膏固定者等）使用镇静剂的病人昏迷、镇静剂用后意识障碍局部组织受压过久感觉障碍运动障碍瘫痪、年老、体弱牵引、病情限制使用石膏、绷带、夹板时衬垫不当、松紧不适操作不当高危因素：压疮高发科室神经内科，脑外科，骨科，ICU，等共同危险因素评估病人的检查流程头面部↓躯干部↓上肢↓臀部↓下肢压疮病人的检查方法一视（查看皮肤颜色和完整性及渗出液）二触（触摸皮肤弹性和压疮周围水肿范围）三量（测量皮肤变色区域或水疱或压疮面积及深度：与头同一方向的距离为长，水平方向为宽，用棉签垂直插入伤

5、口最深处测得长度为深度，长cm×宽cm=面积cm2）四断（判断压疮分期）五录（记录于专用表格上）六报：上报护理部项目分值评估日期/评分4321感觉未受损伤轻度丧失严重丧失完全丧失潮湿很少潮湿偶有潮湿经常潮湿持久潮湿活动能力经常活动偶尔活动轮椅活动卧床控制力未受限轻度受限严重受限完全不自主营养状况营养丰富营养稍差营养差非常缺乏摩擦力和剪切力无任何问题无明显问题有潜在问题有问题总分护士签名护士长签名防范措施1.保持床铺清洁干燥，做到六勤2.建立翻身卡，加强皮肤护理3.做好床头交接班4.加强营养5.使用气垫床

6、6.挂警示牌7.宣教预防知识备注:评估轻度危险：15分—18分评估中度危险：13分—14分评估高度危险：10分—12分评估极度危险：小于9分压疮分期判断标准（2007NPUAP压疮分期）Ⅰ期瘀血红润期Ⅱ期炎性浸润期Ⅲ期浅表溃疡期Ⅳ期坏死溃疡期可疑的深部组织损伤难以分期的深部压疮压疮的分期表现及处理措施Ⅱ期部分皮层缺失表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床（创面）无腐肉也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱背部Ⅱ期压疮背部Ⅱ期压疮Ⅲ期全层组织缺失可见皮下脂肪暴露但骨头、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但

7、组织缺失的深度不明确可能包含有潜行和隧道清创前难以分期清创后Ⅲ期压疮浅度溃疡期的处理措施清洁伤口，清除坏死组织，处理伤口渗出，促进肉芽组织生长，预防控制感染。Ⅳ期全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露伤口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潜行或隧道尾骶部Ⅳ期压疮（肌腱、骨外露）骨、肌腱外露、有腐肉和焦痂坏死溃疡期的处理措施1.如疮面有感染，轻者可用无菌等渗盐水或1：5000呋喃西林溶液冲洗创面，抑制细菌生长，2.溃疡面有脓液者可用０.1％－0.3％利凡诺溶液清洁创面；3.溃疡较深，引流不畅时，应用３％过氧化氢溶

8、液冲洗，防止厌氧菌滋长。可疑的深部组织损伤（Suspecteddeeptissueinjury)局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或有瘀伤，或充血水疱受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷充血水泡和淤青清创前充血水泡和淤青清创后难以分期的损害(Unstageable)全层组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色）或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）难以分期压疮清创前焦痂覆盖难以分